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Übergabeprotokoll Anlagen und Einrichtungen Dok. Nr. QMH-TI-FM-VOR-007
Übergabe an BT-L Ausgabe 5
Ausgabedatum: 04.06.2026
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| Übergabeprotokoll vor Baubeginn von Anlagen/Einrichtungen | Standort | Baumaßnahme | ||||||||||||||||||
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| A. BauM.-Nr. (Bezeichnung und Nummer gem. Baumonitor): | ||||||||||||||||||||
| Gebäude: | oder | FM-Schlüssel: | ||||||||||||||||||
| Raum / Bereich: | Inventar-Nr.: | |||||||||||||||||||
| Anlage / Einrichtung: | ID: | |||||||||||||||||||
| n | Freitext: | |||||||||||||||||||
| etaD | Art des Projektes | |||||||||||||||||||
| Neubau | Instandsetzung | Änderung | Abbruch / Rückbau | |||||||||||||||||
| Erstinbetriebnahme | Erweiterung | Sanierung | Sonstiges | |||||||||||||||||
| Dauer des Projektes | ||||||||||||||||||||
| von | bis | |||||||||||||||||||
| B. Verantwortliche Projektbeteiligte | ||||||||||||||||||||
| ednuK | Name: | L-MMF | Name: | ).rtrevnerrehuaB( L-TB | Name: | |||||||||||||||
| Vorname: | Vorname: | Vorname: | ||||||||||||||||||
| Institut: | Telefon-Nr.: | Telefon-Nr.: | ||||||||||||||||||
| Telefon-Nr.: | Mobil-Nr.: | Mobil-Nr.: | ||||||||||||||||||
| E-Mail: | E-Mail: | E-Mail: | ||||||||||||||||||
| C. Übergabe Kunde an BT-L | ||||||||||||||||||||
| Die Übergabe des Baubereiches ist erfolgt, es besteht Baufreiheit - alle Betriebsschnittstellen für die BauM sind vereinbart und wurden separat dokumentiert. Eine Auflistung von möglichen Gefahren in Form einer Gefahrenanalyse der kundeneigenen relevanten Anlagen und Bereiche für die Baumaßnahme sind an den BT-L übergeben. Mögliche Gefährdungen die durch die bevorstehenden Arbeiten der Baumaßnahme im Bereich selbst, oder an Anlagen im Bereich entstehen könnten, wurden besprochen, protokolliert und der Gefahrenanalyse beigelegt. Etwaige FM - fremde Betreiber von technischen / betriebsrelevanten Anlagen wurden hinzugezogen. | ||||||||||||||||||||
| Bemerkungen | ||||||||||||||||||||
| Die Örtlichkeit und / oder Anlage(n-) / Einrichtung(s-) (teil) wurde gemäß angehängter Flächendarstellung vom Betreiber (Institut / Einrichtung) an den BT-L übergeben. | ||||||||||||||||||||
| Name | Datum | Unterschrift Kunde | Name | Datum | Unterschrift BT-L (Bauherrenvertretung) |
erstellt: Hanke geprüft: Stollwerk freigegeben: Jaspers
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Übergabeprotokoll Anlagen und Einrichtungen Dok. Nr. QMH-TI-FM-VOR-007
TI-Interne Prüfung Ausgabe 5
Datum 04.06.2026
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| TI - Interne Prüfung nach Fertigstellung von Anlagen / Einrichtungen | Standort | Baumaßnahme | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A. BauM.-Nr. (Bezeichnung und Nummer gem. Baumonitor): | ||||||||||||||||
| Gebäude: | oder | FM-Schlüssel: | ||||||||||||||
| Raum / Bereich: | Inventar-Nr.: | |||||||||||||||
| Anlage / Einrichtung: | ID: | |||||||||||||||
| n | Freitext: | |||||||||||||||
| etaD | Art des Projektes | |||||||||||||||
| Neubau | Instandsetzung | Änderung | Abbruch / Rückbau | |||||||||||||
| Erstinbetriebnahme | Erweiterung | Sanierung | Sonstiges | |||||||||||||
| Dauer des Projektes | ||||||||||||||||
| von | bis | |||||||||||||||
| B. Fachtechnische Prüfung Unterlagen und Abnahmen durch die örtlichen Gruppenleitung bzw. Revierleitung | ||||||||||||||||
| Der BT-L erklärt hiermit, dass die Maßnahme vollständig und ordnungsgemäß unter Einhaltung aller öffentlich-rechtlichen Vorschriften und Baurichtlinien und den allgemein anerkannten Regeln der Technik sowie gemäß dem PJP bzw. dem letzten ÄA zum PJP umgesetzt wurde. Es wird bestätigt, dass für die Maßnahme bei der Planung und Ausführung die geltende LBO sowie weitere öffentlich-rechtliche, baurechtliche, arbeitsschutzrechtliche Richtlinien und Vorgaben berücksichtigt wurden. (z.B. BimSchV, LüAR, LAR, ASR, ArbStättV, etc.) Des weiteren wird bestätigt, dass alle erforderlichen Abnahmen durchgeführt wurden und die Dokumentationsunterlagen vollständig vorliegen. Das Objekt ist mängelfrei, Wartungsverträge sind beauftragt. Das Objekt steht für den bestimmungsgemäßen Betrieb bereit und kann an den Kunden übergeben werden. Die benötigten Schnittstellenvereinbarungen der neu errichteten Anlagen wurden mit dem Nutzer definiert. Die GL / Rev.-L bestätigt, dass alle erforderlichen Abnahmen vorliegen und das BT- | ||||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift BT-L | ||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift GL HuT bzw. Revier-L | ||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift GL VT | ||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift GL ET | ||||||||||||||
| C. Begehung durch Sicherheit (bei Bedarf) | ||||||||||||||||
| Bemerkungen | ||||||||||||||||
| Die Örtlichkeit und / oder Anlage(n-) / Einrichtung(s-) (teil) wurde gesichtet. | ||||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift Sicherheit | ||||||||||||||
| D. Begehung durch Betriebsschutz (bei Bedarf) | ||||||||||||||||
| Bemerkungen | ||||||||||||||||
| Die Örtlichkeit und / oder Anlage(n-) / Einrichtung(s-) (teil) wurde gesichtet. | ||||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift Betriebsschutz | ||||||||||||||
| E. Sachlich geprüft TFM-L | ||||||||||||||||
| Bemerkungen |
erstellt: Hanke geprüft: Stollwerk freigegeben: Jaspers
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Übergabeprotokoll Anlagen und Einrichtungen Dok. Nr. QMH-TI-FM-VOR-007
Rückgabe an Kunden Ausgabe 5
Datum 04.06.2026
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| Übergabeprotokoll nach Fertigstellung von Anlagen / Einrichtungen | Standort | Baumaßnahme | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A. BauM.-Nr. (Bezeichnung und Nummer gem. Baumonitor): | |||||||||||||||||||||
| Gebäude: | oder | FM-Schlüssel: | |||||||||||||||||||
| Raum / Bereich: | Inventar-Nr.: | ||||||||||||||||||||
| Anlage / Einrichtung: | ID: | ||||||||||||||||||||
| n | Freitext: | ||||||||||||||||||||
| etaD | Art des Projektes | ||||||||||||||||||||
| Neubau | Instandsetzung | Änderung | Abbruch / Rückbau | ||||||||||||||||||
| Erstinbetriebnahme | Erweiterung | Sanierung | Sonstiges | ||||||||||||||||||
| Dauer des Projektes | |||||||||||||||||||||
| von | bis | ||||||||||||||||||||
| B. Verantwortliche Projektbeteiligte | |||||||||||||||||||||
| ednuK | Name: | L-MMF | Name: | L-TB | Name: | ||||||||||||||||
| Vorname | Vorname: | Vorname: | |||||||||||||||||||
| Institut | Telefon-Nr.: | Telefon-Nr.: | |||||||||||||||||||
| Telefon-Nr.: | Mobil-Nr.: | Mobil-Nr.: | |||||||||||||||||||
| E-Mail: | E-Mail: | E-Mail: | |||||||||||||||||||
| C. Mitteilung IMF-L für Start der Leistungserbringung Serviceleistungen | |||||||||||||||||||||
| Bemerkungen | |||||||||||||||||||||
| Die Örtlichkeit und / oder Anlage(n-) / Einrichtung(s-) (teil) wurde gesichtet. | |||||||||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift IMF-L | |||||||||||||||||||
| D. Mitteilung an LS zur Projektübergabe (bei Bedarf) | |||||||||||||||||||||
| Bemerkungen | |||||||||||||||||||||
| Die Örtlichkeit und / oder Anlage(n-) / Einrichtung(s-) (teil) wurde gesichtet. | |||||||||||||||||||||
| Name Datum | Kommentar/Anmerkung | Unterschrift LS | |||||||||||||||||||
| E. Übergabe BT-L an BT-Betrieb | |||||||||||||||||||||
| Bemerkungen: | |||||||||||||||||||||
| Die Örtlichkeit und / oder Anlage(n-) / Einrichtung(s-) (teil) wurde gemäß angehängter Flächendarstellung an BT-Betrieb übergeben. | |||||||||||||||||||||
| Name | Datum | Unterschrift BT Leitung | Name | Datum | Unterschrift BT Betrieb | ||||||||||||||||
| F. Zum Betrieb freigegeben durch FMM-L | |||||||||||||||||||||
| Bemerkungen: |
erstellt: Hanke geprüft: Stollwerk freigegeben: Jaspers
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Übergabeprotokoll Anlagen und Einrichtungen Dok. Nr. QMH-TI-FM-VOR-007
Rückgabe an Kunden Ausgabe 5
Datum 04.06.2026
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| G. Übergabe BT-L an Kunden | |||||||
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| Bemerkungen: Bestätigung des Erhaltes alle benötigter Unterlagen die für den bestimmungsgemäßen Betrieb der Institutseigenen Anlagen notwendig sind, vorbehaltlich der Schnittstellenvereinbarung I/E und TFM | |||||||
| Die Örtlichkeit und / oder Anlage(n-) / Einrichtung(s-) (teil) wurde gemäß angehängter Flächendarstellung an den Kunden (Institut/Einrichtung) übergeben. | |||||||
| Name | Datum | Unterschrift BT Leitung | Name | Datum | Unterschrift Kunde |
erstellt: Hanke geprüft: Stollwerk freigegeben: Jaspers
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Übergabeprotokoll Anlagen und Einrichtungen Dok. Nr. QMH-TI-FM-VOR-007
Anlage 1 Dokumente Ausgabe 5
Datum 04.06.2026
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| Anlage 1 zu Übergabeprotokoll | Standort | Baumaßnahme | ||||||
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| Übergabe von: | an: | |||||||
| Nr | Dokument | Identifikation: | Datum: | Bemerkung: | ||||
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| OE | Name | Datum | Unterschrift | |||||
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| OE | Name | Datum | Unterschrift |
erstelltr: Hanke geprüft: Stollwerk freigegeben: Jaspers
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Übergabeprotokoll Anlagen und Einrichtungen Dok. Nr. QMH-TI-FM-VOR-007
Anlage 2 Restarbeiten Ausgabe 5
Datum 04.06.2026
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| Anlage 2 zu Übergabeprotokoll | Standort: | Baumaßnahme: | |||||||
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| Übergabe von: | an: | ||||||||
| Restarbeiten / Mängel / sonstige Vereinbarungen | |||||||||
| Nr | Beschreibung | zu erledigen von | bis | ||||||
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| OE | Name | Datum | Unterschrift | ||||||
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| OE | Name | Datum | Unterschrift | ||||||
| OE | Name | Datum | Unterschrift |