[Seite 1]
Maßnahmenummer: 5.172.0150.011
Bezeichnung der Baumaßnahme: Komplexsanierung Talsperre Quizdorf TO 3 Modernisierung/Instandsetzung Schöpfwerk Kollm
Leistung: Maßnahme Rechenreinigungsanlage (Vergabeeinheit 5-1)
Erklärung über die Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten
Der/Die Unterzeichnende/n wurde über die Erhebung und die Verarbeitung seiner/ihrer
personenbezogenen Daten (z .B. Name, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer, E-Mail-
Adresse etc.) nach Maßgabe des beigefügten Merkblattes durch die LTV als öffentlichen
Auftraggeber informiert. Er/Sie erklärt/en über seine/ihre Rechte durch das beigefügte
Merkblatt belehrt worden zu sein.
Der/Die Unterzeichnende/n versichert/n mit seiner/ihrer Unterschrift zudem, dass er/sie auch
hinsichtlich der von ihm/ihnen zusammen mit dem Angebot (dem Teilnahmeantrag, der
Interessenbekundung oder der Interessensbestätigung) übersandten personenbezogenen
Daten Dritter (z. B. Referenzen, Ausbildungs- und Qualifikationsnachweise von Mitarbeitern,
Partnern, Subunternehmern etc.) diese Dritten über die Erhebung und die Verarbeitung
dieser Daten durch die LTV als öffentlichen Auftraggeber informiert hat/haben und diese
Dritten über ihre Rechte durch das den Vergabeunterlagen beigefügte Merkblatt belehrt
worden sind.
…………………………………..
(Ort, Datum)
……………………………………….
(Unterschrift Bieter/Teilnehmer)
Stand: 07/2018 Seite 1 von 1