Formblatt Eigenerklärung.docx

EIGENERKLÄRUNG

VERGABEVERFAHREN

Planung und Bauüberwachung für den Aufbau der Versorgung eines Neubaugebiets mit Kalter Nahwärme

Projekt: Planungsleistungen für das Kalte Nahwärmenetz „Tetendorfer Straße“

Auftraggeber: Stadtwerke Soltau GmbH & Co. KG

Weinberg 46

29614 Soltau

Verfahrensart: Offenes Verfahren nach SektVO

Einreichung: Die Einreichung des Angebotes muss in Textform über die Vergabeplattform erfolgen.

Sprache: Das Formblatt muss in deutscher Sprache abgefasst werden.

Vorbemerkungen

Bei Bietergemeinschaften muss für jedes Mitglied dieses Formblatt ausgefüllt und eingereicht werden. Die Ziffern 9, 10 und 11 sind bei Bietergemeinschaften nur auf der Eigenerklärung des federführenden Bieters einzutragen und entsprechend auf der weiteren Eigenerklärung eines Mitglieds der Bietergemeinschaft kenntlich zu machen mit „siehe Eigenerklärung des Bieters XY“.

Sofern der Bieter oder die Bietergemeinschaft sich zu Umsätzen, Mitarbeitern oder Referenzen auf Nachunternehmer oder Dritte beruft („Eignungsleihe“), ist das kenntlich zu machen.

Mit [ ] markierte Abfragen sind im Einzelnen anzukreuzen, wenn zutreffend. Angekreuzte Abfragen gelten als bejaht, soweit nicht anders angegeben (z.B. bei „Ja“/“Nein“-Abfragen). Änderungen und Erweiterungen in den vorgegebenen Texten sind nicht zulässig, es sei denn, Erläuterungen sind zugelassen.

Die vollständig ausgefüllte Eigenerklärung ist mit den Anlagen zusammen mit dem Angebot über die bekanntgegebene Vergabeplattform einzureichen. Die im Folgenden angegebenen Kontaktdaten des Bewerbers gelten verbindlich bis zum Abschluss des Verfahrens. Änderungen sind der Vergabestelle unaufgefordert und unverzüglich mitzuteilen.

Die Formularvorgaben selbst sollen nicht geändert werden. Sind bei einzelnen Ziffern keine Eintragungen erforderlich, lassen Sie diese frei, löschen die Ziffern aber nicht (z.B. muss Ziffer 3 nur ausgefüllt werden, wenn das Formblatt von einer Bietergemeinschaft abgegeben wird. Auch wenn das Formblatt nicht von einer Bietergemeinschaft abgegeben wird, soll Ziffer 3 nicht gelöscht werden).

Angaben zum Bieter

Angaben zur Bietergemeinschaft

Diese Ziffer 3 muss nur ausgefüllt werden, wenn eine Bietergemeinschaft ein Angebot abgibt, sonst weiter bei Ziffer 4.

Hinweis:

Zwei Mitglieder sind lediglich ein Beispiel, keine Vorgabe. Bei weiteren Mitgliedern bitte die entsprechenden Seiten dieses Formulars vervielfältigen und die Nummerierung fortsetzen.

Vollmacht und Erklärung der Bietergemeinschaft

Wir benennen die im Folgenden genannte Person als bevollmächtigten Vertreter der Bietergemeinschaft für das vorliegende Vergabeverfahren, insbesondere für die Einreichung eines gemeinsamen Angebots sowie die Vertragsabwicklung.

Wir erklären, dass diese Person im vorliegenden Vergabeverfahren alleinvertretungsberechtigt ist. Sie ist insbesondere befugt, rechtsgeschäftliche und/oder gesetzliche Erklärungen entgegenzunehmen und abzugeben sowie nach Vertragsabschluss Verhandlungen mit dem Auftraggeber zu führen und Vereinbarungen zu der Leistung zu treffen. Wir bestätigen, dass diese Person die Bietergemeinschaft insoweit gegenüber der Vergabestelle und später dem Auftraggeber rechtverbindlich vertritt. Jede Änderung der Bevollmächtigung wird der Vergabestelle bzw. dem Auftraggeber unverzüglich mitgeteilt. Bis dahin gilt der Bevollmächtigte als empfangsbevollmächtigt für den Empfang und die Abgabe aller Arten von Erklärungen, insbesondere Willenserklärungen.

Wir erklären, dass wir im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft bilden werden und dass wir im Auftragsfalle eine Rechtsform bilden werden, die eine gesamtschuldnerische Haftung beinhaltet.

Erläuterung der Organisation der Bietergemeinschaft:

Im Auftragsfall übernehmen die nachbenannten Mitglieder der Bewerbergemeinschaft folgende Leistungen:

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______________________________________________________________________

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1. Mitglied der Bewerbergemeinschaft 2. Mitglied der Bewerbergemeinschaft

Unterschrift oder Name des Erklärenden Unterschrift oder Name des Erklärenden

in Textform in Textform

(für weitere Mitglieder der Bewerbergemeinschaft bitte ergänzende Blätter verwenden, Nummerierung fortführen)

Erklärung zur Zusammenarbeit mit anderen, bezogen auf den ausgeschriebenen Auftrag

Hiermit erklären wir, dass wir

☐ auf den Auftrag bezogen nicht in relevanter Weise mit anderen zusammenarbeiten werden.

oder

☐ mit Unternehmen als Unterauftragnehmer/Drittunternehmer im Wege der Eignungsleihe auf den Auftrag bezogen zusammenarbeiten werden. Die Vorgaben des § 47 VgV werden wir beachten, erforderliche Unterlagen sind dem Teilnahmeantrag beigefügt (vgl. z.B. Anlage 9 zum Vergabeverfahren).

und/oder

☐ wir beabsichtigen, Unterauftragnehmer einzusetzen. Nach Möglichkeit benennen wir bereits den Unterauftragnehmer:

Erklärung zu zwingenden Ausschlussgründen

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass keine Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen („GWB“) dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt sowie gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

• § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
• § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
• § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
• § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
• § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
• den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
• Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
• den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne der genannten Vorschriften stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Hinweis:

Das Vorliegen einer rechtskräftigen Verurteilung wegen eines Deliktes nach § 123 GWB führt zum Ausschluss des Bieters, wenn nicht ein Ausnahmefall gegeben ist. Dabei ist es unerheblich, zu welchem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens die Vergabestelle hierüber Kenntnis erlangt. Um einen Ausnahmefall nachzuweisen, hat der Bewerber in diesem Fall die erforderlichen Angaben und Nachweise bei Abgabe des Teilnahmeantrages einzureichen. Auf § 125 GWB wird hingewiesen.

Weitere Erklärungen zur Eignung und Ausschlusskriterien

[ ] Ich versichere/Wir versichern, dass ich/wir bzw. unser Unternehmen

• meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung der Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/haben und dies nicht anderslautend durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde,
• bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen habe/verstoßen hat,
• das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
• das Unternehmen nicht im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens in Frage gestellt wird,
• das Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
• sich nicht bei der Erteilung von Auskünften, die gemäß den §§ 123 und 124 GWB oder zu Eignungskriterien eingeholt werden können, in erheblichem Maß falscher Erklärungen schuldig gemacht haben oder diese Auskünfte unberechtigterweise nicht erteilen.

[ ] Ich erkläre/Wir erklären ferner, dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

[ ] Ich versichere/Wir versichern, dass unser Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken.

Weitere Erklärungen

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

[ ] Ja

[ ] Nein.

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass

• gegen mich/uns keine rechtskräftige Bußgeldentscheidung in Höhe von mindestens EUR 2.500,00 wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder 2 MiLoG vorliegt, die meinen/unseren Ausschluss von Vergaben des öffentlichen Auftraggebers für eine angemessene Zeit und bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung meiner Zuverlässigkeit nach sich ziehen würde.
• ich mir/wir uns von einem von mir/uns beauftragten Unterauftragnehmer oder beauftragten Verleihunternehmen eine Eigenerklärung im vorstehenden Sinne ebenso abgeben lasse/lassen wie für alle weiteren Unterauftragnehmern und Verleihunternehmen der Unterauftragnehmer und Verleihunternehmen und diese dann dem öffentlichen Auftraggeber vorlege(n).

[ ] Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass bei einem nachweislich schuldhaften Verstoß meines/unseres Unternehmens gegen diese Eigenerklärung mein/unser Unternehmen vom öffentlichen Auftraggeber gem. § 19 Abs. 1 MiLoG für eine angemessene Zeit und bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung meiner/unserer Zuverlässigkeit von Vergaben des öffentlichen Auftraggebers ausgeschlossen werden soll. Voraussetzung ist, dass wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG eine Geldbuße von mindestens EUR 2.500,00 verhängt wurde.

Hinweis:

Kann eine der vorstehenden Erklärungen nicht abgegeben werden, führt dies zum Ausschluss des Bieters bzw. kann zum Ausschluss führen, wenn nicht ein Ausnahmefall gegeben ist. Dabei ist es unerheblich, zu welchem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens die Vergabestelle hierüber Kenntnis erlangt. Um einen Ausnahmefall nachzuweisen, hat der Bewerber in diesem Fall die erforderlichen Angaben und Nachweise mit Abgabe des Teilnahmeantrages einzureichen. Auf § 125 GWB wird hingewiesen.

Haftpflichtversicherung

Wir erklären:

[ ] Wir verfügen über eine Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung mit Deckungssummen von mindestens EUR 5,0 Mio. für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, jährlich mindestens zweifach maximiert. Ein Nachweis (ausgestellt vom Versicherer oder einem Versicherungsmakler, nicht älter als 12 Monate und noch gültig, Kopie ausreichend) ist diesem Teilnahmeantrag beigefügt.

oder alternativ

[ ] Wir erklären verbindlich, dass wir im Auftragsfall die Deckungssummen der Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung auf mindestens EUR 5,0 Mio. für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, jährlich mindestens zweifach maximiert, erhöhen bzw. eine solche Versicherung abschließen werden. Ein Nachweis durch Bestätigung eines Versicherers (nicht eines Versicherungsmaklers, nicht älter als 12 Monate und noch gültig, Kopie ausreichend), im Auftragsfall einen entsprechenden Versicherungsschutz sicherzustellen, ist diesem Teilnahmeantrag beigefügt.

Bei Bietergemeinschaften ist jeweils einer der vorgenannten Nachweise von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft zu erbringen.

Umsatz

Abzugeben ist eine Eigenerklärung über den Gesamtumsatz und den spezifischen Jahresumsatz im Tätigkeitsbereich des Auftragsgegenstands (Planung eines kalten Nahwärmenetzes LP 5-8 HOAI) der letzten drei Geschäftsjahre, sofern entsprechende Angaben verfügbar sind. Alle Werte sind netto anzugeben, also ohne Umsatzsteuer. Die Erklärung kann durch Ausfüllen der nachfolgenden Tabellen abgegeben werden.

Referenzen

Es sind in einer tabellarischen Referenzaufstellung Referenzen der letzten 5 Jahre im Hinblick auf die ausgeschriebenen Leistungen, jeweils unter konkreter Benennung des Auftragsgebers nebst Ansprechpartner und Erreichbarkeit, des Auftragsgegenstandes, der Laufzeit und der Anzahl der eingesetzten Mitarbeiter aufzuführen.

Hinweis:

Die Bieter sollen mindestens drei fertiggestellte Referenzen vorlegen, die mit dem ausgeschriebenen Leistungsgegenstand vergleichbar sind und innerhalb der letzten 5 Jahre erbracht wurden. Eine Vergleichbarkeit liegt insbesondere bei der Erfüllung von Planungsleistungen zu Niedertemperaturnetzen mit Geothermieanlagen nach den Leistungsphasen 5-8 HOAI vor.

Für die Vorlage weiterer Referenzen, ist für jede weitere Referenz ein entsprechendes Datenblatt beizufügen und die jeweilige Nummer der Referenz fortlaufend einzutragen.

Sollte die nachfolgende Darstellungsmöglichkeit für den Bieter/ die Bietergemeinschaft/ den Eignungsverleiher zur Darstellung der Referenzen nicht ausreichend sein, kann der Bieter/ die Bietergemeinschaft diese durch weitere oder andere Darstellungen erbringen, die mit der vorgegebenen Form vergleichbar sind. Die Referenzdarstellung sollte in diesem Fall nicht mehr als zwei DIN-A4-Seiten umfassen.

Fachliche Eignung des Projektteams

Namentliche Benennung des für die Auftragsausführung gesehenen Projektleiters und Projektteams nebst Angaben zur beruflichen Qualifikation sowie zur beruflichen Erfahrung der letzten 5 Jahre im Hinblick auf die ausgeschriebenen Leistungen.

Ferner hat der Bieter/ die Bietergemeinschaft ein Organigramm (Teamübersicht) beizufügen aus dem sich auch die Anzahl der voraussichtlichen einzusetzenden Mitarbeiter ergibt. Dies erfolgt in einem gesonderten und vom Bieter/ Mitglied der Bietergemeinschaft/ Nachunternehmer zu erstellenden Dokument, das nicht mehr als zwei DIN-A4-Seiten umfassen sollte.

Personelle und zeitliche Kapazitäten

Eine kurze Beschreibung der Verfügbarkeit der benannten Schlüsselpersonen im Rahmen der angegebenen Projektlaufzeit sowie eine kurze Kapazitätsdarstellung dieser Personen zur Umsetzung der Planungsleistungen innerhalb des vorgegebenen Zeitplans.

Hinweis:

Der Bieter/ die Bietergemeinschaft kann die für die Auftragsausführung vorgesehenen personellen und zeitlichen Kapazitäten auch in einem gesonderten vom Bieter/ Mitglied der Bietergemeinschaft zu erstellenden Dokument, das nicht mehr als zwei DIN-A4-Seiten umfasst, kurz beschreiben und darstellen.

Abwicklung des Projektes in deutscher Sprache

Der Bieter/ die Bietergemeinschaft erklärt, dass das im Auftragsfall eingesetzte Personal über eine uneingeschränkte schriftliche und mündliche Kommunikationsfähigkeit in Deutsch zu Zwecken der Leistungserbringung verfügt.

Schlusserklärung

Ich/ Wir bestätigen die Vollständigkeit und Richtigkeit der obenstehenden Angaben. Folgende weitere Anlagen sind unserer Eigenerklärung beigefügt:

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Datum Unterschrift Bieter/ Unterschrift Mitglied einer Bietergemeinschaft (bei elektronisch eingereichten Erklärungen, Name in Textform ausreichend)