BO_Anlage_3_FO_Erlaubnisschein_3.0.pdf

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Erlaubnisschein für Schweiß-, Schneid-, Löt- und Trennschleifarbeiten Formular

Klinikum Ludwigshafen

1. Wird vom Ausführenden ausgefüllt Arbeitsort/-stelle Gebäude_________________________________________________ Geschoß_________________________________________________ Raum___________________________________________________ Ausführende (verantwortliche) Firma _______________________________________________________ Name__________________ Tel.-Nr._____________ ggf. Bauleiter Name__________________ Tel.-Nr._____________

Beginn der Arbeiten am____________________ Uhrzeit___________________

Ende der Arbeiten am____________________ Uhrzeit___________________

Art der Arbeiten  Schweißen  Löten  Schneiden  Trennschleifen  Sonstiges_____________________________________________

Wird vom Auftraggeber ausgefüllt 2) Sicherheitsvorkehrungen  Entfernen sämtlicher brennbarer Materialien und Gegenstände im Umkreis von 10 Metern  Abdecken der gefährdeten, nicht entfernbaren brennbaren Materialien und Gegenstände  Abdichten von Öffnungen, Fugen, Ritzen mit nicht brennbaren Materialien  Entfernen von brennbaren Umkleidungen und Isolierungen  Bereitstellen einer Brandwache mit  Feuerlöscher gefüllt mit  Wasser  Kohlensäure  Pulver  gefülltem Wassereimer  angeschlossenem Wasserschlauch

3. Brandwache Firma_______________________________________ nach Beendigung der Arbeiten weitere _____ Stunden verantwortlich_________________________________

4. Alarmierung im Brandfall Standort des nächstgelegenen Feuermelders_____________________________________ Telefons________________________________________

hausinterner Notruf: 2222

5. Brandmeldeschleifen Nr.:__________ Nr.:__________ Nr.:__________ abzuschalten um  07.15 Uhr  09.30 Uhr  13.00 Uhr Abschaltung erfolgt durch ____________________________ Einschaltung erfolgt durch____________________________ am__________ Uhrzeit__________

Die auszuführenden Firmen haben sich darüber hinaus vor Tätigkeitsaufnahme bzw. nach Abschluss der Tätigkeit an- und abzumelden (Abmeldung mit dem Hinweis, dass herausgenommene Brandmeldeschleifen wieder eingeschaltet werden können!): Während der Dienstzeiten (montags bis donnerstags von 7.00 – 15.45, freitags von 7.00 – 12.30) bei der Störleitzentrale (Tel. 2020) und außerhalb der Dienstzeiten bei der Pforte (Tel. 3777). Der Ausführende hat eine Kopie des Erlaubnisscheins während der Arbeit mitzuführen. An den Arbeitsplätzen sind nur die Druckgasflaschen aufzustellen, die für den ununterbrochenen Fortgang der Arbeiten erforderlich sind.

Datum Unterschrift Auftraggeber Unterschrift Ausführender

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