1.2 Formblatt zur Eignungsprüfung.docx

Formblatt zur Eignungsprüfung im Vergabeverfahren

(„Eignungsformblatt“)

(Stand: 14.10.2026)

Beschaffung der Ausstattung für das radiopharmazeutische Labor der Station NU01

(kurz „Radionuklidlabor“)

[Hinweis: Das Formblatt liegt als beschreibbares Wordformular vor.]

Maßnahmen-Nr.: 2026-008-EK

Auftraggeber: Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein gGmbH

Bewerber / Bieter:

Wichtiger Bearbeitungshinweis:

Alle geforderten Nachweise und Erklärungen gelten gleichermaßen für Bewerber / Bieter, als auch für Bewerber- / Bietergemeinschaften.

Das Formblatt ist vom Bewerber / Bieter auszufüllen. Änderungen oder Streichungen sind nicht zulässig und führen zum Ausschluss aus dem weiteren Verfahren, es sei denn, sie sind ausdrücklich vorgesehen.

Die zwingend auszufüllenden Felder sind gelb markiert. Die Anhänge zu diesem Formblatt sind bei Bedarf ausgefüllt einzureichen.

An den dafür vorgesehenen Stellen ist die Person des Erklärenden anzugeben.

Die nachfolgend geforderten Nachweise / Eigenerklärungen sind vollständig vorzulegen, andernfalls führt dies zum Ausschluss aus diesem Vergabeverfahren! Der Auftraggeber behält sich vor, fehlende Nachweise / Eigenerklärungen nachzufordern, einen Anspruch auf Nachforderung hat der Bewerber / Bieter nicht. Reicht der Bewerber / Bieter die Unterlagen nicht innerhalb der in Aufforderung genannten Frist nach, ist er zwingend vom weiteren Verfahren auszuschließen.

Reichen Sie daher bitte in Ihrem eigenen Interesse das Angebot vollständig mit allen geforderten Erklärungen und Nachweisen ein!

Falls der Bewerber / Bieter eine Erklärung nicht wie vorgesehen abgeben oder den Nachweis nicht wie gefordert erbringen kann, hat er dies in den vorgesehenen Bemerkungsfeldern plausibel zu begründen. Geforderte Mindestkriterien sind allerdings zwingend zu erfüllen.

Mit Einreichung der Unterlagen bestätigt der Bewerber / Bieter die Korrektheit seiner Angaben.

Anmerkung zum Datenschutz:

Der Auftraggeber gewährleistet, dass die genannten personenbezogenen Daten ausschließlich für die Zwecke der Ausschreibung erhoben und gespeichert werden und keine unzulässige Weitergabe an Dritte erfolgt, siehe auch Merkblatt „Informationen wegen der Erhebung personenbezogener Daten nach Artikeln 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung“.

Enthaltene Erklärungen:

1. Allgemeine Angaben 3

2. Unternehmensbeschreibung: Informationen zur Struktur des Unternehmens 3

3. Angaben zur Einholung einer Gewerbezentralregisterauskunft* 4

4. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung nach § 44 Abs. 1 VgV 4

5. Umsatzsteuer-Identifikationsnummer/ Steuernummer 4

6. Eigenerklärungen 5

7. Angaben zur Berufshaftpflichtversicherung 8

8. Umsatz, Jahresabschlüsse und Liquidität des Bewerbers 8

9. Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystem (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 4 VgV) 9

10. Angabe über die technischen Fachkräfte oder die technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden, unabhängig davon, ob diese dem Unternehmen angehören oder nicht, und zwar insbesondere derjenigen, die mit der Qualitätskontrolle beauftragt sind (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV) 10

11. Durchschnittliche Anzahl der Beschäftigten und der Führungskräfte des Bewerbers (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV) 10

12. Erklärung zur Leistungserbringung durch andere Unternehmen (Eignungsleihe) (gemäß § 47 i.V.m. § 46 Abs. 3 Nr. 9 VgV) 11

13. Angabe, welche Teile des Auftrags das Unternehmen unter Umständen als Unteraufträge zu vergeben beabsichtigt (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV) („Verzeichnis der Unterauftragnehmer“) 11

14. Nennung von Referenzen (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV) 12

Anhang 1.2a: Verpflichtungserklärung Eignungsleihe 18

Anhang 1.2b: Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer 19

Anhang 1.2c: Eigenerklärungen für Unterauftragnehmer 20

Anhang 1.2d: Angebotslegitimation für den Fall, dass der Bewerber / Bieter als Bietergemeinschaft auftritt: 22

Allgemeine Angaben

[ ] Ich/Wir gebe/geben diese Eigenerklärung als Einzelbieter ab und beabsichtige/beabsichtigen die abgeforderten Leistungen selbst zu erbringen.

[ ] Ich/Wir gebe/geben diese Eigenerklärung als Bieter mit Nachunternehmer ab und beabsichtige / beabsichtigen die abgeforderten Leistungen mit einem oder mehreren Nachunternehmen zu erbringen. Die Erklärung zum beabsichtigten Nachunternehmereinsatz liegt bei.

[ ] Ich/Wir gebe/geben diese Eigenerklärung als Mitglied einer Bietergemeinschaft ab und beabsichtige/beabsichtigen die abgeforderten Leistungen als Bietergemeinschaft mit einem oder mehreren weiteren Unternehmen zu erbringen. Die Erklärung der Bietergemeinschaft liegt bei.

[ ] Ich/Wir gebe/geben diese Eigenerklärung als Nachunternehmer ab.

Unternehmensbeschreibung: Informationen zur Struktur des Unternehmens

Die Unternehmensbeschreibung dient dem Auftraggeber dazu, sich ein Bild von dem Unternehmen des Bieters machen zu können, um seine Leistungsfähigkeit besser einschätzen zu können.

Angaben zu Gesellschaftern und Höhe des Gesellschafteranteils inklusive Liste der verbundenen Unternehmen sowie Nennung der Gesellschafter und ihrer Anteile:

(Bitte Organigramm der Konzernstruktur beilegen!)

[ ] aktuelles Organigramm der Konzernstruktur beigefügt (sofern konzernzugehörig)

[ ] aktuelle Übersicht über Zweigniederlassungen beigefügt (sofern Zweigniederlassungen vorhanden)

Das Unternehmen des Bieters ist ein Kleinstunternehmen, kleines und mittleres Unternehmen (KMU) im Sinne der KMU-Definition der Europäischen Union*:

ja [ ] nein [ ]

wenn ja, bitte Größe des Unternehmens angeben:

[ ] Kleinstunternehmen [ ] kleines Unternehmen [ ] mittleres Unternehmen

* Zur Definition des KMU: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32003H0361&from=DE; siehe auch https://www.ifm-bonn.org/definitionen/kmu-definition-der-eu-kommission/

Angaben zur Einholung einer Gewerbezentralregisterauskunft*

Der Auftraggeber behält sich vor, bezüglich des Bieters, der den Zuschlag erhalten soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister oder eine gleichwertige Urkunde einer zuständigen Justiz- oder Verwaltungsbehörde des Herkunftslands einzuholen. Hierzu macht der Bieter folgende Angaben, welche den Firmeninhaber bzw. den nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigten des Bieters betreffen:

(*sofern nicht bereits mit dem Nachweis in Nummer 3 erbracht)

Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung nach § 44 Abs. 1 VgV

[ ] Mein/Unser Betrieb ist in der Berufsgenossenschaft eingetragen.

[ ] Mein/Unser Betrieb ist nicht in der Berufsgenossenschaft eingetragen.

[ ] Mein/Unser Betrieb ist in das Handels-/Handelsregister eingetragen.

[ ] Mein/Unser Betrieb ist nicht zur Eintragung in das Berufs-/Handelsregister verpflichtet.

[ ] aktueller Handelsregisterauszug /aktueller Gewerberegisterauszug beigefügt (max. 3 Monate vor Bekanntmachungsdatum ausgestellt)

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer/ Steuernummer

Bitte geben Sie Ihre Umsatzsteuer-Identifikationsnummer und/oder Steuernummer an. Unternehmen mit Sitz außerhalb Deutschland geben bitte zwingend die Umsatzsteuer-Identifikationsnummer an.

Eigenerklärungen

(bitte zutreffendes ankreuzen)

1. Es liegt keine rechtskräftige Verurteilung oder Festsetzung einer Geldbuße nach § 30 OWiG wegen einer der folgenden Straftaten bzw. nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten vor (§ 123 GWB):

• Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr)
• § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des StGB zu begehen.
• § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern)
• § 129 StGB (Bildung krimineller Vereinigungen)
• § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen)
• § 129b StGB (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland)
• §§ 232, 233 StGB (Menschenhandel)
• § 233a StGB (Förderung des Menschenhandels)
• § 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte)
• § 263 StGB (Betrug)
• § 264 StGB (Subventionsbetrug)
• § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr)
• §§ 333, 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB

2. Es liegt kein Ausschlussgrund vor bezüglich:

• §§ 21, 23 Abs. 1, 2 AentG
• §§ 19, 21 Abs. 1, 2 MiLoG
• § 21 SchwarzArbG oder § 98c AufenthG infolge der Belegung mit einer Geldbuße in Höhe von wenigstens 2.500 EUR bzw. infolge einer rechtskräftigen Verurteilung zu mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen wegen illegaler Beschäftigung vor.
• Es liegen daher im Gewerbezentralregister keine Eintragungen bezüglich dieser Vorschriften oder bezüglich § 81 Abs. 1 – 3 GWB vor, die Gegenstand eines Auskunftsanspruchs nach § 150a GewO sein können.

3. Es liegt kein fakultativer Ausschlussgrund wegen eines schuldhaften Verstoßes gegen eine der folgenden Vorschriften vor (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB):

• § 1 GWB (Verbot wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen)
• § 17 Abs. 2 UWG (Verrat von Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen)
• § 35 GewO (Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit)
• § 70 StGB (Anordnung des Berufsverbots)
• § 132a StPO (Vorläufiges Berufsverbot)
• § 242 StGB (Diebstahl)
• § 246 StGB (Unterschlagung)
• § 253 StGB (Erpressung)
• § 259 StGB (Hehlerei)
• § 264 StGB (Subventionsbetrug)
• § 265b StGB (Kreditbetrug)
• § 266 StGB (Untreue)
• § 267 StGB (Urkundenfälschung)
• § 268 StGB (Fälschung technischer Aufzeichnungen)
• §§ 283 - 283d StGB (Insolvenzstraftaten)
• § 298 StGB (Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen)
• § 306 StGB (Brandstiftung)
• § 319 StGB (Baugefährdung)
• §§ 324, 324a StGB (Gewässer- oder Bodenverunreinigung)
• § 326 StGB (Unerlaubter Umgang mit Abfällen)

4. Es liegt kein Verstoß im Sinne des § 124 Abs. 1 Nr. 1 GWB gegen geltende umweltrechtliche Vorschriften, sozialrechtliche Vorschriften, arbeitsrechtliche Vorschriften vor.

5. Es besteht kein Interessenskonflikt, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit vom öffentlichen Auftraggeber bei der Durchführung des Vergabeverfahrens in Frage stellt (§ 124 Abs. 1 Nr. 5 GWB).

6. Es besteht keine Wettbewerbsverzerrung dadurch, dass der Bieter/die Bietergemeinschaft bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war (§ 124 Abs. 1 Nr. 6 GWB).

7. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir Personen auf Seiten der Auftraggeber, welche mit der Vorbereitung, dem Abschluss oder der Durchführung des Vertrages direkt/indirekt befasst sind oder waren, keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt habe/n.

8. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir die Bestimmungen gegen Schwarzarbeit, illegale Arbeitnehmerüberlassung und gegen Leistungsmissbrauch i.S.d. Dritten Sozialgesetzbuches, des Arbeitnehmerüberlassungs-gesetzes bzw. des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit einhalte/n und im Auftragsfall einhalten werde/n.

9. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir nicht nachweislich schwere Verfehlungen begangen habe/n, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber/Bieter in Frage stellt und gegen mich/uns keine Vergabesperre im Sinne der §§ 19 MiLoG und 21 AEntG verhängt wurde,

10. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir bei der Ausführung eines früheren Auftrags oder Konzessionsvertrags keine wesentliche Anforderung erheblich oder dauerhaft mangelhaft erfüllt habe/haben, woraus eine vorzeitige Beendigung, eine Schadensersatzpflicht oder eine vergleichbare Rechtslage resultierte (§ 124 Abs. 1 Nr. 7 GWB).

11. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

12. Ich erkläre/ Wir erklären, dass für mein/unser Vermögen kein vorläufiger Insolvenzverwalter bestellt worden ist (keine Weiterführung der Geschäfte durch Insolvenzverwalter - § 22 InsO).

13. Ich erkläre/Wir erklären, dass sich mein/unsere Unternehmen nicht in Liquidation befindet/befinden und der/die Bieter seine/ihre Tätigkeit nicht eingestellt hat.

14. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfülle/n,

15. Ich erkläre/Wir erklären, dass mein/unser Unternehmen gewerberechtlich ordnungsgemäß angemeldet und im entsprechenden Register eingetragen ist, sofern dies gesetzlich vorgeschrieben ist,

16. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir ausdrücklich die mir/uns zugeleiteten Bewerbungs- und Angebotsbedingungen des Auftraggebers anerkenne/n,

17. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich mich/wir uns verpflichte/n, während des laufenden Vergabeverfahrens zwischenzeitlich eintretende Änderungen zu den obigen Erklärungen dem Auftraggeber unverzüglich schriftlich mitzuteilen.

18. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe der vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von weiteren Auftragserteilungen zur Folge hat.

[ ] Der Bewerber/Bieter erklärt einen der o.g. Punkte (Ziffer 1, Nr. 1.-18.) nicht und begründet das wie folgt (z.B. Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB):

Angaben zur Berufshaftpflichtversicherung

Wir bestätigen, dass wir eine Berufshaftpflichtversicherung unterhalten und für die Dauer des Auftrags aufrechtzuerhalten werden, die mindestens folgende Versicherungssummen aufweist:

Anmerkung: Der Nachweis der Versicherung ist auf gesonderte Aufforderung des Auftraggebers vorzulegen.

Wir erklären:

[ ] Sofern unsere bestehende Versicherung die oben geforderten Deckungssummen oder den geforderten Versicherungsumfang nicht erreicht, bestätigen wir, dass wir uns im Fall der Auftragserteilung verpflichten, die Mindestdeckungssummen bzw. den geforderten Versicherungsumfang für die bestehende Betriebshaftpflichtversicherung zur Erfüllung der Anforderungen zu erhöhen.

Bemerkungen des Bewerbers/Bieters:

Begründung der Versicherungssummen:

Im Rahmen des ausgeschriebenen Auftrags wird eine erhebliche Anzahl von Patienten mit Radioaktiven Substanzen behandelt. Der Auftrag birgt somit ein nicht unerhebliches Haftungspotential. Es ist daher erforderlich, dass der Bieter eine angemessene Haftpflichtversicherung vorhält, um etwaige Patientenschäden im Wege des Regresses abzudecken.

Umsatz, Jahresabschlüsse und Liquidität des Bewerbers

Erklärung über den Gesamtumsatz und den Umsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren:

Bitte beifügen: Nachweis über den Liquiditätsstatus.

Auf gesonderte Anforderung des Auftraggebers: Vorlage von Jahresabschlüsse oder Auszüge von Jahresabschlüssen, falls deren Veröffentlichung in dem Land, in dem der Bewerber oder Bieter niedergelassen ist, gesetzlich vorgeschrieben ist:

* Der Bewerber erbringt geeignete Nachweise über seinen Liquiditätsstatus (z.B. Erklärung seines Kreditinstituts oder seines Steuerberaters).

** Sofern der Jahresabschluss für das Jahr 2025 noch nicht vorliegt, reichen Sie bitte den vorläufigen, vom Wirtschaftsprüfer erstellten Jahresabschluss, alternativ eine Betriebswirtschaftliche Auswertung (BWA) mit Stichtag 31.12.2025 ein. Der Jahresabschluss ist unverzüglich nach seiner Veröffentlichung nachzureichen.

Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystem (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 4 VgV)

Seit dem 01.01.2023 ist das Lieferkettensorgfaltspflichtgesetz (LkSG) in Kraft getreten, dessen Anwendung für uns - und unsere Zulieferer und Dienstleister - verpflichtend ist. In diesem Rahmen müssen die Verpflichteten eine umfassende Risikoanalyse zu Lieferanten bezogen auf mögliche Menschenrechtsverletzungen und umweltbezogene Risiken in der Lieferkette erstellen.

Der Bieter versichert, dass sein Lieferkettenmanagement und Lieferkettenüberwachungssystem den Anforderungen des LKSG entspricht. Er ist zudem bereit, dem Auftraggeber auf Anforderung alle Auskünfte und Informationen zu erteilen, die für die gesetzliche Risikoanalyse (siehe vorheriger Absatz) benötigt werden, gegebenenfalls auch für Vorlieferanten. Weiterhin erklärt der Bieter, dass in seinem Betrieb die Mindestarbeitsbedingungen (ILO Kernarbeitsnormen) eingehalten werden.

ja [ ] nein [ ]

Bemerkungen des Bewerbers/Bieters:

Angabe über die technischen Fachkräfte oder die technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden, unabhängig davon, ob diese dem Unternehmen angehören oder nicht, und zwar insbesondere derjenigen, die mit der Qualitätskontrolle beauftragt sind (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV)

1. Technische Fachkräfte (Anzahl im Jahresdurchschnitt)

Anmerkung: Nur die Mitarbeiter angeben, die im Bereich der ausgeschriebenen Leistung tätig sind.

1. Mit der Qualitätskontrolle beauftragte Stellen

Anmerkung: Nur die Mitarbeiter angeben, die im Bereich der ausgeschriebenen Leistung tätig sind.

Der Auftraggeber geht davon aus, dass für die Ausführung des gegenständlichen Vorhabens eine adäquate Anzahl geeigneter technischer Fachkräften erforderlich ist.

Durchschnittliche Anzahl der Beschäftigten und der Führungskräfte des Bewerbers (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV)

Alle hier abgefragten Mitarbeiterzahlen beziehen sich ausschließlich auf das/die Unternehmen (Tochterunternehmen oder Beteiligung) eines Konzerns, die die ausgeschriebene Leistung erbringen werden, nicht auf den gesamten Konzern!

Bemerkungen des Bewerbers/Bieters:

Erklärung zur Leistungserbringung durch andere Unternehmen (Eignungsleihe) (gemäß § 47 i.V.m. § 46 Abs. 3 Nr. 9 VgV)

Die Ausstattungsteile, die dem Bewerber/Bieter im Rahmen der Eignungsleihe zur Verfügung stehen, sind unter Angaben des eignungsverleihenden Unternehmens zu benennen*:

*[ ] Sofern zutreffend Anlage „Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ beifügen (Anhang 1.2a dieses Formblatts).

*[ ] Sofern Eignungsleihe stattfindet, ist der Eignungsnachweis auch für jeden Eignungsverleiher beizufügen, wobei sich die Eignung jeweils nur auf die vorgesehenen Leistungsteile erstreckt. Verwenden Sie hierfür auch dieses Eignungsformblatt.

*[ ] Sofern Eignungsleihe stattfindet, Anlage „Vertraulichkeitserklärung für den „berechtigten Dritten“ beifügen (Anlage 1.6).

Bemerkungen des Bewerbers/Bieters:

Angabe, welche Teile des Auftrags das Unternehmen unter Umständen als Unteraufträge zu vergeben beabsichtigt (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV) („Verzeichnis der Unterauftragnehmer“)

Die Leistungen, die für den Bewerber/Bieter durch Unterauftragnehmer erbracht werden, sind zu benennen*:

*[ ] Sofern Unterauftragnehmer eingeschaltet werden sollen, ist die Anlage „Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer“ für jeden Unterauftragnehmer vorzugsweise mit Angebotsabgabe beizufügen (Anhang 1.2b dieses Formblatts).

*[ ] Sofern Unterauftragnehmer eingeschaltet werden sollen, sind die Eigenerklärungen zu §§ 122, 123, 124 GWB auch für jeden Unterauftragnehmer vorzugsweise mit Angebotsabgabe beizufügen (Anlage 1.2, Anhang 1.2c).

*[ ] Sofern Unterauftragnehmer eingeschaltet werden sollen, ist die Anlage „Vertraulichkeitserklärung für den „berechtigten Dritten“ für jeden Unterauftragnehmer vorzugsweise mit Angebotsabgabe beizufügen (Anlage 1.6).

Bemerkungen des Bewerbers/Bieters:

Nennung von Referenzen (gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV)

Der Bewerber weist dem Auftraggeber mindestens drei Referenzen im Gebiet des EWR, davon mindestens eine Referenz im deutschsprachigen Raum, unter Angabe des Vertragsbeginns, des Leistungsvolumens und einer Kontaktperson beim Referenzgeber nach, welche vom Bewerber innerhalb der letzten fünf Jahre (Juli 2021 bis aktuell 2026) erbracht wurden. Die Referenzaufträge müssen in Bezug auf folgende Kriterien mit dem ausgeschriebenen Leistungsgegenstand vergleichbar sein:

1. Technische Vergleichbarkeit:

• Gewerkespezifischer Mindestumfang: Der Bieter muss die schlüsselfertige Ausstattung oder Teilausstattung eines Labors der Isotopenklasse Typ B oder Typ C nach DIN 25425 (bzw. Radionuklidbereich der Sicherheitsstufe RK1 bis RK3) nachweisen.
• Schlüsselkomponenten: Die Referenz muss die Lieferung und Einbindung von Hot Cells (Heißen Zellen) oder zertifizierten Strahlenschutz-Isolatoren mit integrierter Bleiabschirmung (z. B. mindestens 30 mm Pb) beinhaltet haben.

2. Regulatorische Vergleichbarkeit:

• Behördenabnahme: Das Referenzobjekt muss nachweislich erfolgreich durch die zuständige Landesbehörde (z. B. Gewerbeaufsichtsamt/Atomaufsicht) für den Umgang mit unversiegelten radioaktiven Stoffen genehmigt und abgenommen worden sein (Umgangsgenehmigung nach § 12 StrlSchG).
• Nachweis über die Realisierung unter GMP-Reinraumbedingungen (mindestens Klasse D nach EU-GMP-Leitfaden).

3. Wirtschaftliche Vergleichbarkeit:

• Auftragsvolumen: Die Referenzprojekte sollen jeweils mindestens 65 % des Auftragswertes des aktuellen Projekts aufgewiesen haben. Bewertungsmaßstab ist das Angebot des Bieters gemäß Preisblatt, ohne Wartungsleistungen und ohne Verbrauchsmaterial.

Begründung der Referenzkriterien:

Der Auftraggeber errichtet ein Radionuklid-Labor für den klinischen Betrieb. Es ist daher von höchster Priorität, dass der Bieter das Leistungsspektrum des Auftraggebers abdecken kann und eine Erfolgsbilanz in Hinsicht auf alle behördlichen Genehmigungen und Abnahme für die Inbetriebnahme nachweisen kann. Um dies sicherzustellen, werden entsprechende Referenzen abgefragt.

Wegen der langen Projektlaufzeit lässt der Auftraggeber Referenzen aus den vergangen fünf Jahren zu.

Hinweis: Bitte reichen Sie Ihre Referenzen ausschließlich mit diesem Formblatt ein. Wenn Sie mehr als die geforderten Referenzen einreichen möchten, können Sie dies gern in Form einer Exceltabelle oder eines gesonderten Worddokumentes tun, die/das die gleichen Angaben enthalten soll wie das Formblatt.

Der Auftraggeber behält sich vor, mit den von Ihnen angegebenen Ansprechpartnern der Referenzen Kontakt aufzunehmen.

Anmerkung zum Datenschutz:

Der Auftraggeber gewährleistet, dass die genannten personenbezogenen Daten ausschließlich für die Zwecke der Ausschreibung erhoben und gespeichert werden und keine unzulässige Weitergabe an Dritte erfolgt, siehe auch Merkblatt „Informationen wegen der Erhebung personenbezogener Daten nach Artikeln 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung“.

Referenz Nr. 1

* Die Angabe einer auskunftsbefähigten Kontaktperson mit Kontaktdaten ist zur Verifizierung der Angaben unbedingt erforderlich. Der Datenschutz wird gewahrt. Bei Nichtangabe ist die Referenz unvollständig und somit nicht bewertbar.

** Die Abfrage des Auftragswertes ist gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV zulässig. Bei Nichtangabe ist die Referenz unvollständig und somit nicht bewertbar.

Referenz Nr. 2

* Die Angabe einer auskunftsbefähigten Kontaktperson mit Kontaktdaten ist zur Verifizierung der Angaben unbedingt erforderlich. Der Datenschutz wird gewahrt. Bei Nichtangabe ist die Referenz unvollständig und somit nicht bewertbar.

** Die Abfrage des Auftragswertes ist gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV zulässig. Bei Nichtangabe ist die Referenz unvollständig und somit nicht bewertbar.

Referenz Nr. 3

* Die Angabe einer auskunftsbefähigten Kontaktperson mit Kontaktdaten ist zur Verifizierung der Angaben unbedingt erforderlich. Der Datenschutz wird gewahrt. Bei Nichtangabe ist die Referenz unvollständig und somit nicht bewertbar.

** Die Abfrage des Auftragswertes ist gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV zulässig. Bei Nichtangabe ist die Referenz unvollständig und somit nicht bewertbar.

Ich versichere / Wir versichern, dass

• alle Informationen in dieser Eigenerklärung, Ziffer 1 bis 14, die aktuelle Situation des Unternehmens widerspiegelnund keine vorsätzlich unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf Ausschlussgründe, Fachkunde und Leistungsfähigkeit abgegeben wurden,
• alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind und zukünftige Änderungen dem Auftraggeber unverzüglich und unaufgefordert schriftlich mitgeteilt werden,
• ich / wir Kenntnis davon habe(n), dass wissentlich falsche Angaben den Ausschluss vom Vergabeverfahren zur Folge haben können bzw. dass bei Kenntnis des Auftraggebers von diesen falschen Angaben nach Zuschlagserteilung der Vertrag aufgehoben / gekündigt werden kann, ohne ich / wir einen Anspruch auf Schadenersatz geltend machen kann / können. Mir / uns ist bekannt, dass ich / wir gegenüber dem Auftraggeber für alle Schäden hafte(n), die dem Auftraggeber hierdurch entstanden sind bzw. entstehen, insbesondere die Kosten einer erneuten Ausschreibung, die Mehrkosten eines ggf. erforderlichen Interimsauftrags für die Dauer einer erneuten Ausschreibung und die Mehrkosten des Ersatzauftrags.

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden

Anhang 1.2a: Verpflichtungserklärung Eignungsleihe

Maßnahmen-Nr.: 2026-008-EK

Maßnahme: Beschaffung der Ausstattung für das radiopharmazeutische Labor der Station NU01 (kurz „Radionuklidlabor“)

Auftraggeber: Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein gGmbH

Bewerber / Bieter:

Name.

Anschrift:

Anderes Unternehmen (Eignungsverleiher)

Name:

Anschrift:

Bereitgestellte (konkrete) Kapazitäten:

Im Falle der Auftragserteilung an den Bewerber / Bieter verpflichte ich mich / verpflichten wir uns, dem Bewerber / Bieter die oben aufgeführten Kapazitäten der wirtschaftlichen, finanziellen, technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit bereitzustellen.

Der Bewerber / Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines / unseres Unternehmens in Anspruch. Ich verpflichte mich / Wir verpflichten uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber / Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung entsprechend des Umfangs der Eignungsleihe zu haften.

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden

des Eignungsverleihers

Anhang 1.2b: Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer

Maßnahmen-Nr.: 2026-008-EK

Maßnahme: Beschaffung der Ausstattung für das radiopharmazeutische Labor der Station NU01 (kurz „Radionuklidlabor“)

Auftraggeber: Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein gGmbH

Bewerber / Bieter:

Name:

Anschrift:

Unterauftragnehmer

Name:

Anschrift:

konkrete Leistung:

Im Falle der Auftragserteilung an den Bewerber / Bieter verpflichte ich mich / verpflichten wir uns, die oben genannten Leistungen für den Bewerber / Bieter zu erbringen.

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Ort, Datum

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Angabe der Person des Erklärenden Angabe der Person des Erklärenden des Bewerbers / Bieters des Unterauftragnehmers

Anhang 1.2c: Eigenerklärungen für Unterauftragnehmer

Maßnahmen-Nr.: 2026-008-EK

Maßnahme: Beschaffung der Ausstattung für das radiopharmazeutische Labor der Station NU01 (kurz „Radionuklidlabor“)

Auftraggeber: Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein gGmbH

Bewerber / Bieter:

Name.

Anschrift:

Unterauftragnehmer

Name:

Anschrift:

konkrete Leistung:

[x] Der Unterauftragnehmer erklärt, dass

1. er die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfüllt,
2. sein Unternehmen gewerberechtlich ordnungsgemäß angemeldet und im entsprechenden Register eingetragen ist, sofern dies gesetzlich vorgeschrieben ist,
3. zum Zeitpunkt der Bewerbung/Angebotsabgabe über sein Vermögen kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens gestellt ist oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt wurde,
4. sich das Unternehmen nicht in Liquidation befindet,
5. keine Ausschlussgründe nach §§ 123 Abs. 1 und 2, 124 GWB vorliegen,
6. er seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nachkommt,
7. er die Bestimmungen gegen Schwarzarbeit, illegale Arbeitnehmerüberlassung und gegen Leistungsmissbrauch i.S.d. Dritten Sozialgesetzbuches, des Arbeitnehmerüberlassungs-gesetzes bzw. des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit einhält und im Auftragsfall einhalten wird,
8. er nicht nachweislich schwere Verfehlungen begangen hat, die seine Zuverlässigkeit als Bewerber/Bieter in Frage stellt und gegen ihn keine Vergabesperre im Sinne der §§ 19 MiLoG und 21 AEntG verhängt wurde,
9. er in Bezug auf die Vergabe keine unzulässigen, den Wettbewerb beeinflussenden Abreden mit Dritten getroffen hat,
10. er in dem vorliegenden Vergabeverfahren und in vergangenen Vergabeverfahren bei dieser und anderen Vergabestellen nicht vorsätzlich unzutreffende Erklärungen in Bezug auf seine Fachkunde, Leistungsfähigkeit, Zuverlässigkeit oder Gesetzestreue abgegeben hat,
11. Personen auf Seiten des Auftraggebers, welche mit der Vorbereitung, dem Abschluss oder der Durchführung des Vertrages direkt/indirekt befasst sind oder waren, keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt hat,
12. er sich verpflichtet, während des laufenden Vergabeverfahrens zwischenzeitlich eintretende Änderungen zu den Erklärungen Nr. 1 bis 12 dem Bewerber / Bieter unverzüglich schriftlich mitzuteilen.

[ ] Der Unterauftragnehmer erklärt einen der o.g. Punkte (Nr. 1.-12.) nicht und begründet das wie folgt (z.B. Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB):

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Ort, Datum

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Angabe der Person des Erklärenden des Unterauftragnehmers

Anhang 1.2d: Angebotslegitimation für den Fall, dass der Bewerber / Bieter als Bietergemeinschaft auftritt:

Gibt eine Bietergemeinschaft keine solche Erklärung ab oder weicht sie inhaltlich von diesen Vorgaben ab, wird sie vom Vergabeverfahren ausgeschlossen.

Maßnahmen-Nr.: 2026-008-EK

Maßnahme: Beschaffung der Ausstattung für das radiopharmazeutische Labor der Station NU01 (kurz „Radionuklidlabor“)

Auftraggeber: Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein gGmbH

Bewerber / Bieter:

Die Vollmacht der Erklärung der Bewerber- / Bietergemeinschaft darf auf höchstens zwei Personen zur gemeinschaftlichen Vertretung lauten.

Für den Fall der Auftragserteilung an unsere Bietergemeinschaft versichern wir, dass

• alle Mitglieder der Bietergemeinschaft als Gesamtschuldner haften, auch über die Auflösung der Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft hinaus;
• der bevollmächtigte Vertreter die Bietergemeinschaft / Arbeitsgemeinschaft gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt.

Unterschrift jedes Mitglieds der Bietergemeinschaft:

(Zeichnungsberechtigt sind dabei nur Personen, deren Vertretungsberechtigung sich aus dem deutschen Handelsregister oder einer vergleichbaren ausländischen Institution ergibt.)

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden des bevollmächtigten Vertreters

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden des Mitglieds 1

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden des Mitglieds 2

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden des Mitglieds 3

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden des Mitglieds 4

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden des Mitglieds 5

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Ort, Datum Angabe der Person des Erklärenden des Mitglieds 6

Anmerkung:

Die nachfolgend geforderten Nachweise / Eigenerklärungen sind – soweit jeweils für seinen Anteil an der Gesamtleistung zutreffend - für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft zu erbringen, andernfalls führt dies zum Ausschluss aus diesem Vergabeverfahren!

Die Auftraggeber behalten sich vor, fehlende Nachweise / Eigenerklärungen nachzufordern, einen Anspruch auf Nachforderung hat die Bietergemeinschaft jedoch nicht. Reicht die Bietergemeinschaft die Unterlagen nicht innerhalb einer Frist von 5 Kalendertagen ab Aufforderung nach, ist sie zwingend vom weiteren Verfahren auszuschließen.

Bemerkungen der Bietergemeinschaft:

Nachfolgend wir die Bietergemeinschaft vereinfacht nur noch als Bewerber oder Bieter bezeichnet.