Deckblatt

Ausbau Knotenpunkt B56 / L83 / Bundesgrenzschutzstraße	Unnamed: 2	Unnamed: 3
Verkehrsanlagenplanung LPH 1 bis LPH 4

Bewerberformular

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname



Projekt	Ausbau Knotenpunkt B56 / L83 / Bundesgrenzschutzstraße
	Verkehrsanlagenplanung LPH 1 bis LPH 4

Vergabenummer	ZV26-118

Verfahren	Verhandlungsvergabe mit Teilnahmewettbewerb gem. § 17 VgV





Bewerber / BG	Firmenname

DSGV

Ausbau Knotenpunkt B56 / L83 / Bundesgrenzschutzstraße	Unnamed: 1	Unnamed: 2	Unnamed: 3
Verkehrsanlagenplanung LPH 1 bis LPH 4

Informationen zur Datenverarbeitung durch die Vergabestelle der NRW.URBAN

Bewerber / Bewerbergemeinschaft			Firmenname

1.	Verantwortlicher für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten
		NRW.URBAN GmbH & Co. KG
		NRW.URBAN Kommunale Entwicklung GmbH
		NRW.URBAN GmbH
		NRW.URBAN Service GmbH
	jeweils vertreten durch die Geschäftsführer Henk Brockmeyer und Ludger Kloidt.

2.	Zweck und Rechtsgrundlage für die Verarbeitung von Daten
	Zweck der Verarbeitung der personenbezogenen Daten ist die Durchführung eines Vergabeverfahrens. Die Beteiligung an Vergabeverfahren erfolgt durch Einreichung von Teilnahmeanträgen, Angeboten und Interessenbekundungen und bedarf der Mitwirkung der beteiligten Unternehmen und Personen, insbesondere durch die Bereitstellung der unter Nr. 3 genannten Daten. Die Daten werden genutzt zur Kommunikation mit den Bewerbern bzw. Bietern sowie zur Bewertung der Eignung derselben und zur Bewertung der Angebote. Rechtsgrundlage sind daher Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. c) sowie lit. e) in Verbindung mit §§ 97 Abs. 1, 122 GWB.

3.	Datenkategorien
	Im Einzelfall können folgende Daten betroffen sein: Name, Vorname, Anschrift, Kontaktdaten, Kontodaten, Qualifikationen, Angaben über die ausgeübte Tätigkeit.
	Betroffene Personen können sein: Firmeninhaber, Gesellschafter, Vertretungsberechtigte, Mitarbeiter, Kunden, Auftraggeber

4.	Folgen der Nichtangabe
	Werden die abgefragten Daten nicht angegeben, kann das eingereichte Angebot unter Umständen nicht oder in Teilen schlechter gewertet werden.

5.	Aufbewahrung und Löschung der Daten
	Maßstab für die Dauer der Speicherung personenbezogener Daten sind die haushaltsrechtlichen (Landeshaushaltsordnung NRW) oder projektspezifischen Aufbewahrungspflichten. Abweichende Aufbewahrungszeiten in Rechts- und Verwaltungsvorschriften bleiben unberührt. Anschließend werden die Dokumente vernichtet bzw. gelöscht. Sollte eine Löschung oder Vernichtung nicht möglich sein, werden die Daten für die weitere Verarbeitung gesperrt.

6.	Datenempfänger
	Der Verantwortliche bedient sich externer Dienstleister und wird diesen zur Erfüllung ihrer Tätigkeiten, falls erforderlich, auch personenbezogene Daten zugänglich machen. Externe Dienstleister werden i.d.R. eingesetzt
	zum Betrieb der elektronischen Vergabeplattform,
	zum Betrieb der IT-Infrastruktur sowie
	ggf. externe rechtliche, fachliche und organisatorische Berater zur Unterstützung bei der Vorbereitung und Durchführung des Vergabeverfahrens.
	Die Dienstleister dürfen die personenbezogenen Daten ausschließlich im Auftrag des Verantwortlichen und nicht zu eigenen Zwecken verarbeiten und müssen die Daten vertraulich behandeln. Soweit notwendig wird durch Abschluss eines Auftragsverarbeitungsvertrages im Sinne von Art. 28 DSGVO sichergestellt, dass die Verarbeitung der Daten DSGVO-konform erfolgt.
	Darüber hinaus dürfen personenbezogene Daten an andere Personen oder Stellen weitergegeben werden, wenn die betroffene Person zugestimmt oder die Weitergabe gesetzlich zugelassen ist.
	Nach §§ 6 ff. Korruptionsbekämpfungsgesetz NRW meldet die Vergabestelle der/dem im Land NRW eingerichteten zentralen Informationsstelle/Vergaberegister beim Ministerium der Finanzen des Landes NRW solche Bieter, die wegen schwerer Verfehlungen von der Teilnahme am Vergabeverfahren zeitlich befristet ausgeschlossen wurden oder bei denen wegen geringfügiger Verfehlungen auf einen Ausschluss verzichtet wurde.
	Nach § 19 Abs. 4 MiLoG fordert die Vergabestelle bei Aufträgen ab einer Höhe von 30.000 € ohne Umsatzsteuer für den Bieter, der den Zuschlag erhalten soll, vor der Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a GewO an.
	Bei allen Vergabearten sind auf Verlangen der Bieter, die nicht für den Zuschlag berücksichtigt wurden, die Merkmale und Vorteile des erfolgreichen Angebotes sowie die Namen des erfolgreichen Bieters mitzuteilen.
	Soweit die Vergabestelle Vergabeverfahren für Dritte durchführt, werden die erlangten Daten an diesen Dritten weitergegeben und nach Abschluss des Vergabeverfahrens und Beendigung des Vertrags mit dem Dritten nach Ablauf der Verjährungs- und Aufbewahrungspflichten gelöscht.

7.	Betroffenenrechte
	Jede betroffene Person hat auf Antrag verschiedene Rechte im Hinblick auf die Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten. Diese ergeben sich aus Art. 15 ff DSGVO.
	Gemäß Art. 15 DSGVO Auskunft über ihre verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen.
	Gemäß Art. 16 DSGVO unverzüglich die Berichtigung unrichtiger oder Vervollständigung ihrer gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen.
	Gemäß Art. 17 DSGVO die Löschung ihrer gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist.
	Gemäß Art. 18 DSGVO die Einschränkung der Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen.
	Gemäß Art. 20 DSGVO ihre personenbezogenen Daten, die sie bereitgestellt hat, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen.
	Gemäß Art. 21 DSGVO der Verarbeitung der personenbezogenen Daten aus Gründen, die sich aus der besonderen Situation des Betroffenen ergeben, zu widersprechen, es sei denn, der Verantwortliche kann zwingende schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die die Interessen, Rechte und Freiheiten der betroffenen Person überwiegen, oder die Verarbeitung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen.
	Gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO eine einmal erteilte Einwilligung jederzeit zu widerrufen, sofern nicht ein überwiegendes öffentliches Interesse oder eine Rechtsvorschrift dem entgegensteht.
	Gemäß Art. 77 DSGVO sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. Die zuständige Aufsichtsbehörde im Land NRW ist:

	Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen
	Kavalleriestr. 2-4
	40213 Düsseldorf
	Telefon: 0211/38424-0
	Fax: 0211/38424-10
	E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de

	Für die Geltendmachung der genannten Ansprüche wenden sich Betroffene bitte an den unter Nr. 8 genannten Datenschutzbeauftragten.

8.	Kontaktdaten für betroffene Personen
	Der Datenschutzbeauftragte des Verantwortlichen ist:
	Ole Malik
	Revierstraße 3
	44379 Dortmund
	datenschutzbeauftragter@nrw-urban.de

Bedingungen

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Teilnahmebedingungen

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname

1.	Verwendung der Vergabeplattform eVergabe NRW
	Jeder Teilnahmeantrag ist vollständig elektronisch über die Vergabeplattform in deutscher Sprache einzureichen. Im Falle von EU-weiten Ausschreibungen ist diese Vergabeplattform über den in der EU-Bekanntmachung unter "I.3) Kommunikation" aufgeführten Link erreichbar. Das Bewerberformular ist auf der Vergabeplattform im Bereich "Teilnahmeanträge" hochzuladen. Eine Registrierung auf der Vergaplattform wird ausdrücklich empfohlen. Informationen zur Nutzung und den erforderlichen technischen Voraussetzungen finden Sie unter https://www.vergabe.nrw.de/wirtschaft/nutzungsbedingungen-vmp-nrw

2.	Kommunikation über die Vergabeplattform eVergabe NRW
	Zur Wahrung der vergaberechtlichen Grundsätze der Transparenz, der Gleichbehandlung und des Wettbewerbs wird die Ausloberin ergänzende und berichtigende Angaben zum Verfahren ausschließlich über die Kommunikationsfunktion der Vergabeplattform eVergabe NRW bekanntgeben. Ebenso sind Fragen und Anmerkungen zum Verfahren ausschließlich über die eVergabe NRW einzureichen. Informationen zur Nutzung und den erforderlichen technischen Voraussetzungen finden Sie unter https://www.vergabe.nrw.de/wirtschaft/nutzungsbedingungen-vmp-nrw.

3.	Frist zur Einreichung von Fragen und Anmerkungen
	Fragen und Anmerkungen zum Verfahren sind bis spätestens sieben Tage vor Ablauf der Teilnahmefrist über die eVergabe NRW einzureichen. Die Ausloberin behält sich vor, weniger als sieben Tage vor Fristablauf angeforderte Auskünfte nicht mehr zu erteilen.

4.	Anforderungen an Eintragungen und Angaben
	Sämtliche Angaben sind vollständig, wahrheitsgemäß und widerspruchsfrei zu machen. Dies gilt insbesondere für geforderte Angaben zu Leistungsfähigkeit, Qualifikation und Referenzprojekten.

5.	Änderungen an Eintragungen und Angaben
	Änderungen an eigenen Eintragungen und Angaben müssen zweifelsfrei sein.

6.	Bestätigung der ausführenden Personen/Beteiligten
	Es wird verbindlich bestätigt, dass die genannten Leistungen im Angebotsverfahren und im Falle der Beauftragung vollständig durch die in diesem Teilnahmeantrag genannten Beteiligten erbracht werden. Für Nachunternehmer gilt ergänzend Bedingung Nr. 7.

7.	Änderungen von Personen, Bewerbern, Mitgliedern von BG oder Nachunternehmern
	Eine Änderung der Person, des Bewerbers oder der Mitglieder der Bewerbergemeinschaft ist unzulässig. Auf der Ebene der Nachunternehmer sind Veränderungen nur nach Zustimmung durch den Auftraggeber zulässig. Der Auftragnehmer hat dabei jedenfalls die mindestens gleichwertige Fachkunde und Zuverlässigkeit des Nachunternehmers nachzuweisen.

8.	Bescheinigungen und Nachweise ausländischer Bewerber
	Soweit Bescheinigungen und Nachweise gefordert werden, haben ausländische Bewerber gleichwertige Bescheinigungen ihres Herkunftslandes und ggf. eine Übersetzung in deutscher Sprache beizufügen.

9.	Ausschluss von unvollständigen Teilnahmeanträgen
	Unvollständige Teilnahmeanträge, insbesondere solche ohne die geforderten Erklärungen bzw. Nachweise, werden vom Vergabeverfahren ausgeschlossen. Die Erklärungen und Nachweise sind mit dem Teilnahmeantrag abzugeben bzw. vorzulegen. Die Möglichkeit der Nachforderung von Erklärungen und Nachweisen gemäß § 56 Abs. 2 VgV bleibt unberührt.

10.	Ausschluss von Mehrfachbewerbungen
	Mehrfachbewerbungen mit verschiedenen Unternehmen oder Nachunternehmen sind unzulässig und führen zum Ausschluss vom Vergabeverfahren. Dies bedeutet, dass sich ein Unternehmen nicht mehrfach mit anderen Unternehmen als Bewerbergemeinschaft und auch nicht mehrfach mit verschiedenen Nachunternehmern bewerben darf.

11.	Ausschluss im Falle unzulässiger Wettbewerbsbeschränkungen
	Teilnahmeanträge von Bewerbern und Angebote von Bietern, die sich im Zusammenhang mit diesem Vergabeverfahren an einer unzulässigen Wettbewerbsbeschränkung beteiligen, werden ausgeschlossen.

12.	Aufhebungsvorbehalt
	Die Ausloberin behält sich vor, das Verfahren aus wichtigem Grund aufzuheben. Für den Fall, dass das Verfahren aufgehoben wird, sind - soweit rechtlich zulässig - Entschädigungsansprüche der Bewerber und Bieter ausgeschlossen.

13.	Vertraulichkeit
	Alle Unterlagen, die den Bewerbern und Bietern im Zusammenhang mit dem Vergabeverfahren überlassen werden, dürfen ohne Zustimmung der Ausloberin nicht für andere Zwecke verwendet, vervielfältigt oder Dritten zugänglich gemacht werden. Das vom Bewerber/Bieter beschäftigte Personal ist zur entsprechenden Geheimhaltung zu verpflichten. Dies gilt auch für alle vom Bewerber/Bieter im Zusammenhang mit diesem Projekt beauftragten Unternehmen. Bewerber/Bieter, die den Zuschlag nicht erhalten, müssen die Vergabeunterlagen auf Verlangen der Ausloberin zurückgeben.

14.	Besondere Kennzeichnung von Unterlagen
	Bewerber und Bieter werden aufgefordert, die Teile ihres Teilnahmeantrages oder Angebotes, die ein Fabrikations-, Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis beinhalten, auf jeder betroffenen Seite deutlich zu kennzeichnen. Geschieht dies nicht, kann die Vergabekammer im Falle eines Nachprüfungsverfahrens von seiner Zustimmung auf Einsicht durch andere Verfahrensbeteiligte ausgehen (vgl. § 165 Abs. 3 GWB).

15.	Eigentumsübertragung und Schutzrechte
	Die im Rahmen dieses Vergabeverfahrens von den Bewerbern/Bietern vorgelegten Unterlagen, Erklärungen usw. gehen in das Eigentum der Ausloberin über. Die Rechte des Bewerbers/Bieters an dem, in diesen Unterlagen enthaltenen, geistigen Eigentum bleiben unberührt, soweit nicht in den Verträgen etwas anderes bestimmt ist. Beabsichtigt der Bewerber/Bieter im Falle einer Angebotsabgabe in der 2. Stufe des Verfahrens Angaben aus seinem Angebot für die Anmeldung eines gewerblichen Schutzrechts zu verwerten, hat er in seinem Angebot darauf hinzuweisen. Ebenso ist dort anzugeben, ob für den Gegenstand des Angebots gewerbliche Schutzrechte des Bieters oder eines Dritten bereits bestehen oder beantragt sind.

16.	Unklarheiten und Rechtsverstöße
	Erhalten die Vergabeunterlagen oder die den Bewerbern/Bietern mitgeteilten, übergebenen und zugänglich gemachten Unterlagen oder sonstigen Informationen Unklarheiten oder verstoßen diese nach Auffassung eines Bewerbers/Bieters gegen geltendes Recht, so weist der Bewerber/Bieter die Ausloberin unverzüglich, spätestens jedoch mit Einreichung der Teilnahme-/Angebotsunterlagen schriftlich darauf hin. Andernfalls kann er sich auf die Unklarheiten oder Rechtsverstöße nicht berufen. Vergabeverstöße sind nach § 160 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 GWB innerhalb von zehn Kalendertagen nachdem der Bewerber/Bieter den Verstoß erkannt hat, schriftlich und in deutscher Sprache bei der Ausloberin zu rügen. Kommt ein Bewerber/Bieter seiner Rügepflicht nicht nach, kann er sich auf die behaupteten Verstöße nicht berufen. nicht aufgeklärte Unklarheiten hat der Bewerber/Bieter als von ihm zu tragende Risiken zu übernehmen und in seinem Teilnahmeantrag oder seinem Angebot zu berücksichtigen.

17.	Rückgriff auf frühere Angebote
	Der öffentliche Auftraggeber behält sich vor, die Ausführung des Auftrages in der Reihenfolge des Ausschreibungsergebnisses den Bietern anzutragen, die im Vergabeverfahren ein wirtschaftlich annehmbares Angebot abgegeben haben, wenn der zuvor beauftragte Auftragnehmer wegen Kündigung oder aus anderen Gründen endgültig ausfällt.

Hinweise

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Hinweise zur Teilnahme am Verfahren

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname

1.	Einzureichende Unterlagen
	Zur Teilnahme am Verfahren ist das vorliegende Bewerberformular auszufüllen und über den vorgeschriebenen Submissionskanal der angegebenen Vergabeplattform einzureichen.
	Ebenso sind die im Registerblatt "Nachweise" aufgeführten Unterlagen beizubringen. Diese erfassen Sie zur Übersicht bitte im Registerblatt "Anlagen".
	Weitere Anlagen und Ergänzungen auf gesonderten Blättern sind zulässig, sofern diese im Registerblatt "Anlagen" erfasst, eindeutig gekennzeichnet und zweifelsfrei zuzuordnen sind. Andernfalls können diese Unterlagen nicht berücksichtigt werden.

2.	Ausfüllen des Teilnahmeantrags
	Da es sich bei dieser Ausschreibung um ein vollständig elektronisches Verfahren handelt, soll diese Excel-Datei nach Möglichkeit auf elektronischem Wege ausgefüllt, abgespeichert und über den Submissionskanal eingereicht werden. Dabei sind folgende Registerblätter auszufüllen: - das Blatt "1.1 Teilnahmeantrag" (Angaben zur Zusammenarbeit mit Anderen) - das Blatt "1.2 Teilnahmeantrag" (Unternehmensangaben und Eigenerklärung) - das Blatt "1.3 NU-Erklärung" (Erklärung durch den Nachunternehmer) - das Blatt "2.1 Leistungsfähigkeit" - das Blatt "2.2 Qualifikation" - das Blatt "2.3 Referenzen" - das Blatt "Anlagen" (zur Auflistung beigefügter Anlagen) Beim Ausfüllen der Registerblätter, achten Sie bitte auf die folgende Farbgebung:

	▪ Vorgaben des Auftraggebers

	▪ Besondere Hinweise zum Ausfüllen der Unterlagen seitens des Auftraggebers

	▪ Allgemeine Angaben

	▪ Wertungsrelevante Angaben

	▪ Angabe mit Mindestanforderung

	Bei den Texten auf hellblauem Hintergrund handelt es sich um Vorgaben und Hinweise des Auftraggebers. Die gelben, orangenen und roten Felder sind durch den Bewerber auszufüllen.

3.	Allgemeine Hinweise zum Bewerberformular
	Unternehmen können als einzelner Bewerber oder gemeinsam mit anderen Unternehmen als Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft am Verfahren teilnehmen. In diesem Falle ist ein Unternehmen als rechtsgeschäftlich bevollmächtigter Vertreter zu benennen. Nachunternehmer können von allen beteiligten Bewerber/Mitgliedern zur Eignungsleihe hinzugezogen werden. Die Registerblätter des Bewerberformulars sind wie folgt auszufüllen:
	Der einzelne Bewerber sowie das vertretungsberechtigte Mitglied einer Bewerbergemeinschaft haben folgende Registerblätter auszufüllen: 1.1 / 1.2 / 2.1 / 2.2 / 2.3
	Die nicht vertretungsberechtigten Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft haben folgende Registerblätter auszufüllen: 1.2
	Eingesetzte Nachunternehmer haben folgende Registerblätter auszufüllen: 1.3

4.	Hinweise zu Blatt 1.1 - Teilnahmeantrag - Zusammenarbeit mit Anderen
	In Blatt 1.1 hat der Bewerber oder das vertretungsberechtigte Mitglied einer Bewerbergemeinschaft alle auf der Seite des Auftragnehmers beteiligten Unternehmen aufzuführen. Darunter fallen neben den weiteren Mitgliedern einer Bewerbergemeinschaft auch Nachunternehmer. Der Status als Mitglied einer Bewerbergemeinschaft bzw. als Nachunternehmer, die vorgesehene Aufgabe/Leistung des jeweilgen Unternehmens sowie der Ansprechpartner sind hier eindeutig zu benennen.

5.	Hinweise zu Blatt 1.2 - Teilnahmeantrag - Unternehmensangaben und Eigenerklärung
	Das Blatt 1.2 ist vom Bewerber bzw. jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen und als Eigenerklärung im Sinne des § 126b BGB zu unterschreiben. Hierzu bedarf es lediglich der eindeutigen Benennung der Person des Erklärenden in Textform. Eine händische Unterschrift oder ein Firmenstempel sind nicht erforderlich. Die Person des Erklärenden muss nicht zwingend identisch mit dem in der Teilnahmeerklärung genannten Ansprechpartner sein. Im Falle von Bewerbergemeinschaften ist das Blatt 1.2 entsprechend oft zu kopieren und für jedes Mitglied (auch dem vertretungsberechtigten) gesondert auszufüllen.

6.	Hinweise zu Blatt 1.3 - NU-Erklärung - Nachunternehmererklärung
	Soweit sich der Bewerber / die Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft auf die Fachkunde und Leistungsfähigkeit eines Nachunternehmers berufen, ist das Blatt 1.3 durch den Nachunternehmer auszufüllen und als Eigenerklärung im Sinne des § 126b BGB zu unterschreiben. Auch hier bedarf es nur der Benennung der Person des Erklärenden in Textform. Unterschrift oder Stempel sind nicht erforderlich. Bei mehreren eingesetzten Nachnuternehmern, ist das Blatt 1.3 entsprechend oft zu kopieren und für jedes Unternehmen gesondert auszufüllen.

7.	Hinweise zu den Blättern 2.1, 2.2 und 2.3 (Eignungs- und Wertungskriterien)
	Auf den Blättern 2.1, 2.2 und 2.3 erfolgen die Angaben des/der beteiligten Unternehmen/s zur Bewertung seiner/ihrer wirtschaftlichen, finanziellen, technischen und/oder beruflichen Leistungsfähigkeit.
	Dabei sind im Falle der Eignungsleihe die hierfür in Anspruch genommenen Unternehmen oder Personen eindeutig und gemäß den Angaben der Teilnahmeerklärung zu bennenen und der Umfang der Eignungsleihe ist entsprechend zu beziffern oder darzustellen.

8.	Besondere Hinweise zu Blatt 2.3 - Referenzen
	siehe dort

6.	Einreichung des Teilnahmeantrags
	Für den Upload der ausgefüllten Teilnahmeunterlagen ist ausschließlich der eingerichtete Submissionskanal der angegebenen Vergabeplattform zu verwenden. Die Unterlagen des Teilnahmewettbewerbs und der späteren Angebotsphase dürfen in keinem Falle per E-Mail oder über die Bieterkommunikation zugesendet werden, da sie auf diesen Wegen nicht ordnungsgemäß submittiert werden können. Verstöße gegen den vorgeschriebenen Weg der Einreichung führen zum sofortigen formalen Ausschluss der Bewerbung.

Nachweise

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Ergänzende Unterlagen und Nachweise

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname

Unterlagen und Nachweise
Das Bewerberformular ist vollständig ausgefüllt elektronisch einzureichen.
Die nachfolgend genannten Nachweise des Bewerbers bzw. der Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft sind in digitaler Form einzureichen. Dies erfolgt entweder durch den Eintrag in das Bewerberformular oder, wenn gefordert, durch weitere Unterlagen, die in der Anlagenliste aufzuführen sind.
Bitte beachten Sie, dass die Nachweise für eine Leistung jeweils von dem Büro einzureichen sind, das für die Ausführung dieser Leistung vom Bewerber vorgesehen ist. Falls der Bewerber nach Auswertung der Teilnahmeanträge zur Angebotsabgabe aufgefordert wird, hat der Bieter darauf zu achten, dass dieses Büro entsprechend im Angebot für die diese Leistung benannt wird.
Von Nachunternehmern sind keine Nachweise zu den Punkten 1, 2, und 6 vorzulegen; zu den Punkten 3, 4 und 5 sind Nachweise gem. Forderung in den Unterlagen und geplantem Einsatz durch den Bewerber einzureichen. Die Pflichten des Bieters bei Angebotsabgabe gem. § 2 Abs. 4 TVgG NRW bleiben hiervon jedoch unberührt.

1.	Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung
	Nachweis über das Bestehen einer aktuell gültigen Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1, Nr. 3 VgV bzw. § 33 UVgO nicht älter als 6 Monate:
	- Personenschäden:		2,0 Mio €
	- Sach- und Vermögensschäden:		2,0 Mio €
	Maximierung jeweils 2-fach

	Der Nachweis der Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung ist vom Bewerber bzw. im Falle von Bewerbergemeinschaften von jedem Mitglied als Anlage beizufügen und in der Anlagenliste aufzuführen.
	Sofern zum Zeitpunkt der Bewerbung keine ausreichende Deckungszusage des Versicherers vorliegt, ist die Abgabe einer Eigenerklärung des Bewerbers bzw. der Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft über die Absicht zum Abschluss einer geeigeneten Versicherung ausreichend. Der Nachweis ist in diesem Falle unverzüglich nach Auftragserteilung zu erbringen.

2.	Qualifikationsnachweise Projektleitung und stellvertretende Projektleitung
	Für die Projektleitung und die stellvertredende Projektleitung ist ein Qualifikationsnachweis in Form eines Hochschulabschlusses in Bauingenieurwesen oder vergleichbar sowie mindestens 4 Jahre Berufserfahrung als ProjektleiterIn oder stellvertretende ProjektleiterIn vorzuweisen.- Abschluss als Dipl.-Ing. / Master (FH/Uni) / Bachelor of Arts / of Engineering aus dem jeweiligen fachspezifischen Bereich - berufsbezogener Lebenslauf

3.	Erläuterungen zu Referenzprojekten
	Es sind mindestens zwei Referenzen für die Objektplanung von Verkehrsanlagen vorzuweisen. - Es wird eine Referenz für einen Ausbau einer Bundesstraße oder Autobahn gefordert und eine Referenz für einen Ausbau eines Straßenverkehrsknoten gefordert.Bei den zwei Referenzen müssen die Leistungsphasen 1 bis 4 erbracht worden sein. Für alle Refenzen muss der Beginn der Arbeiten nach dem 01.01.2016 stattgefunden haben. Für alle Referenzen müssen die Leistungsphasen 1-4 bis zum Bewerbungsfristende abgeschlossen worden sein.Beilage einer Projektdarstellung(en) (Bild, Text) von max. 2 DIN A4-Seiten je eingereichter Referenz (mindestens folgender Inhalt: Projektname, Ort der Ausführung, Auftraggeber, Durchführungszeitraum, kurze inhaltliche Beschreibung)

1.1 Teilnahmeantrag

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Teilnahmeantrag - Zusammenarbeit mit Anderen

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname

Einzelbewerber oder rechtsgeschäftlich bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft

Name des Unternehmens		Firmenname

PLZ, Ort

Wir bewerben uns als

Einzelbewerber			bitte ankreuzen

Bewerbergemeinschaft			bitte ankreuzen

und arbeiten mit Nachunternehmen			bitte ankreuzen

Weitere Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft / Nachunternehmer

Name des Unternehmens

PLZ, Ort

Status [Mitglied BG / Nachuntern.]

Aufgabe / Leistung

Name des Unternehmens

PLZ, Ort

Status [Mitglied BG / Nachuntern.]

Aufgabe / Leistung

Name des Unternehmens

PLZ, Ort

Status [Mitglied BG / Nachuntern.]

Aufgabe / Leistung

Name des Unternehmens

PLZ, Ort

Status [Mitglied BG / Nachuntern.]

Aufgabe / Leistung

Name des Unternehmens

PLZ, Ort

Status [Mitglied BG / Nachuntern.]

Aufgabe / Leistung

Unternehmen mit dem Status "Mitglied BG" haben sich zu einer Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft (BG) zusammengeschlossen, um eine gemeinsame Bewerbung einzureichen. Die ausgeschriebenen Leistungen werden im Auftragsfall gesamtschuldnerisch ausgeführt.

Begründung für Bewerbergemeinschaften

Begründung bei Bewerbergemeinschaften zwingend erforderlich [bitte ankreuzen; Mehrfachnennung möglich]

	Erst durch die Bildung einer Bewerbergemeinschaft sind die beteiligten Unternehmen im Hinblick auf den konkreten Auftrag aufgrund ihrer betrieblichen und geschäftlichen Verhältnisse leistungsfähig.


	Erst durch die Bildung einer Bewerbergemeinschaft ist es den beteiligten Unternehmen möglich, ein wirtschaftliches Angebot abzugeben.


	Sonstige Gründe:

1.2 Teilnahmeantrag

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Teilnahmeantrag - Unternehmensangaben und Eigenerklärung

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname

Allgemeine Angaben zum Bewerber / Mitglied einer Bewerbergemeinschaft

Im Falle einer Bewerbergemeinschaft ist dieses Formblatt entsprechend zu vervielfältigen und für jedes Unternehmen gesondert auszufüllen.

Name des Unternehmens

Adresse

Postleitzahl

Ort

Land

HR-Nummer

Registergericht

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer

Ansprechpartner

Telefon

E-Mail

Gründungsjahr des Unternehmens

Das Unternehmen ist börsennotiert:			falls zutreffend, bitte ankreuzen

Angabe der Nationalität des/der wirt-schaftlichen Eigentümer/s des Unter-nehmens, wenn das Unternehmen nicht börsennotiert ist*

Eigenerklärung

Wir bestätigen die Richtigkeit der im vorliegenden Bewerberformular gemachten Angaben unser Unternehmen betreffend. Wir haben die vorstehenden Hinweise zum Datenschutz, die Teilnahmebedingungen und Hinweise zur Teilnahme am Verfahren zur Kenntnis genommen und erklären uns hiermit einverstanden. Darüber hinaus erklären wir Folgendes:
a)	Der Auftrag wird gem. § 73 (3) VgV frei von Ausführungs- und Lieferinteressen ausgeführt.
b)	In Bezug auf unser Unternehmen liegen keine zwingenden Ausschlussgründe i.S.d. § 123 (4) GWB vor.
c)	In Bezug auf unser Unternehmen liegen keine fakultativen Ausschlussgründe i.S.d. § 124 (1) GWB vor.
d)	Wir sind bei einer Berufsgenossenschaft angemeldet oder aber nicht zur Anmeldung bei einer Berufsgenossenschaft verpflichtet.
e)	Für unser Unternehmen liegt kein Ausschlussgrund i.S.d. § 21 (1) Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG), § 98 c Aufenthaltsgesetz (AufenthG), § 19 (1) Mindestlohngesetz (MILOG) oder § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz (SchwarzArbG) vor.

Soweit eine der vorstehenden Eigenerklärungen nicht uneingeschränkt abgegeben werden kann, hat der Bewerber dies nachfolgend konkret aufzuzeigen und nachvollziehbar darzulegen, warum er nach seiner Auffassung trotzdem am Vergabeverfahren beteiligt werden kann:



Erklärung zur Verkürzung der Angebotsfrist

Der öffentliche Auftraggeber hat die Möglichkeit gemäß § 17 (7) VgV, mit den Bewerbern, die nach Abschluss der Eignungsprüfung und -wertung zur Angebotsabgabe aufgefordert werden, im gegenseitigen Einvernehmen eine verkürzte Angebotsfrist zu vereinbaren.Sofern eine Verkürzung der Angebotsfrist durch den Auftraggeber vorgeschlagen wird, teilen Sie bitte über die u.a. Auswahlmöglichkeit mit, ob Sie hiermit einverstanden sind. Eine tatsächliche Verkürzung der Angebotsfrist erfolgt jedoch nur in dem Fall, dass alle die Bewerber, die zur Angebostabgabe aufgefordert werden, sich mit der Verkürzung der Angebotsfrist einverstanden erklärt haben.

Eine Verkürzung der Angebotfrist ist			vorgesehen.

		x	nicht vorgesehen.

Die verkürzte Angebotsfrist soll			Tage betragen.

Bei einer geplanten Verkürzung der Angebotsfrist, werden den Bewerbern bereits mit den Teilnahmeunterlagen Unterlagen zur weiteren Ansicht und Prüfung zur Verfügung gestellt, die erst für die Angebotsphase des Verfahrens relevant sind. Für dieses Verfahren handelt es sich dabei um:

1.	Zuschlagsmatrix
2.	MusterVertrag

Diese Unterlagen sind NICHT mit dem Teilnahmeantrag einzureichen, sondern erst nach einer eventuellen Aufforderung zur Angebotsabgabe im zweiten Teil des Verfahrens.

Mit der Verkürzung der Angebotsfrist			sind wir einverstanden.

			sind wir nicht einverstanden.

Bestätigung durch die Person des Erklärenden

Name des Unternehmens

Postleitzahl, Ort

Datum

Name der Person des Erklärenden

Unter "Name der Person des Erklärenden" ist in Bezug auf § 126 b BGB (Textform) die natürliche Person zu benennen, die die Eigenerklärung für das vorgenannte Unternehmen abgegeben hat. Dies muss nicht zwingend der oben genannte Ansprechpartner sein. Die elektronische Eingabe des Namens in Textform ersetzt die Unterschrift. Ein zusätzlicher Ausdruck der Unterlagen sowie das Unterzeichnen und Abstempeln sind nicht erforderlich.

1.3 NU-Erklärung

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Nachunternehmererklärung

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname

Nachunternehmererklärung

Im Falle von mehreren Nachunternehmern ist dieses Formblatt entsprechend zu vervielfältigen und für jedes Unternehmen gesondert auszufüllen.

Name des Nachunternehmers

Verpflichtungs- und Eigenerklärung

Wir bestätigen die Richtigkeit der im vorliegenden Bewerberformular gemachten Angaben unser Unternehmen betreffend. Wir haben die vorstehenden Hinweise zum Datenschutz, die Teilnahmebedingungen und Hinweise zur Teilnahme am Verfahren zur Kenntnis genommen und erklären uns hiermit einverstanden. Darüber hinaus erklären wir Folgendes:
a)	Der Auftrag wird gem. § 73 (3) VgV frei von Ausführungs- und Lieferinteressen ausgeführt.
b)	In Bezug auf unser Unternehmen liegen keine zwingenden Ausschlussgründe i.S.d. § 123 (4) GWB vor.

c)	In Bezug auf unser Unternehmen liegen keine fakultativen Ausschlussgründe i.S.d. § 124 (1) GWB vor.
d)	Wir sind bei einer Berufsgenossenschaft angemeldet oder aber nicht zur Anmeldung bei einer Berufsgenossenschaft verpflichtet.
e)	Für unser Unternehmen liegt kein Ausschlussgrund i.S.d. § 21 (1) Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG), § 98 c Aufenthaltsgesetz (AufenthG), § 19 (1) Mindestlohngesetz (MILOG) oder § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz (SchwarzArbG) vor.
f)	Wir verpflichten uns, bei einer Beauftragung des o.g. Bewerbers bzw. der o.g. Bewerbergemeinschaft den Leistungsbestandteil, für welchen wir als verantwortlich benannt worden sind, als Nachunternehmer auszuführen. Aus dieser Verpflichtungserklärung ist die Auftraggeberin im Sinne eines Vertrags zugunsten Dritter (§ 328 BGB) berechtigt, uns unmittelbar auf die genannten Leistungen in Anspruch zu nehmen.

Soweit eine der vorstehenden Eigenerklärungen nicht uneingeschränkt abgegeben werden kann, hat der Nachunternehmer dies nachfolgend konkret aufzuzeigen und nachvollziehbar darzulegen, warum er nach seiner Auffassung trotzdem am Vergabeverfahren beteiligt werden kann:



Name des Unternehmens

Postleitzahl, Ort

Datum

Name der Person des Erklärenden

Unter "Name der Person des Erklärenden" ist in Bezug auf § 126 b BGB (Textform) die natürliche Person zu benennen, die die Eigenerklärung für das vorgenannte Unternehmen abgegeben hat. Dies muss nicht zwingend der oben genannte Ansprechpartner sein. Die elektronische Eingabe des Namens in Textform ersetzt die Unterschrift. Ein zusätzlicher Ausdruck der Unterlagen sowie das Unterzeichnen und Abstempeln sind nicht erforderlich.

1.4 Nachweis Vers.

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Referenzen

Bewerber / Bewerbergemeinschaft		Firmenname

2.5 Nachweis über das Bestehen einer aktuell gültigen Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1, Nr. 3 VgV


Name des Unternehmens

PLZ, Ort

Status [Mitglied BG / Nachuntern.]

Aufgabe / Leistung

Für die Auftragserteilung wird ein Nachweis der Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen (siehe Registerblatt "Nachweise") gefordert:

Personenschäden		2,0 Mio. €

Sach- und Vermögensschäden		2,0 Mio. €

Maximierung (bei juristischen Personen)		2- fach

Maximierung (bei natürlichen Personen)		2- fach

Bitte wählen Sie zwischen den nachfolgenden Varianten aus, kreuzen die gewählte Variante an und füllen die gelben Felder aus:


	Vorliegen einer Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung mit den geforderten Mindestdeckungshöhen
			(bitte bei Bedarf ankreuzen)

	Hiermit bestätigen wir, dass eine Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung bei dem folgenden

	Versicherungsträger:
		(bitte vollständigen Versicherungsnamen und den Ort angeben)

	Versicherungsnummer:

	mit den folgenden Deckungssummen

	Personenschäden:

	Sach- und Vermögensschäden:

	Maximierung:

	vorliegt, die mindestens der geforderten Deckungshöhe entspricht. Der Versicherungsnachweis wird im Falle der Beauftragung spätestens zur Vertragsschließung vorgelegt.

	Vorliegen einer Berufshaftpflichtversicherung, die den geforderten Mindestdeckungshöhen nicht entspricht
			(bitte bei Bedarf ankreuzen)

	Hiermit bestätigen wir, dass eine Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung bei dem folgenden

	Versicherungsträger:
		(bitte vollständigen Versicherungsnamen und den Ort angeben)

	Versicherungsnummer:

	mit den folgenden Deckungssummen

	Personenschäden:

	Sach- und Vermögensschäden:

	Maximierung:

	vorliegt, die nicht den geforderten Deckungshöhen entspricht und versichern hiermit ausdrücklich und verbindlich, dass wir im Auftragsfall eine Aufstockung der Deckungshöhen vornehmen werden. Der Versicherungsnachweis mit den geforderten Mindest-Deckungshöhen wird im Falle einer Beauftragung spätestens zur Vertragsschließung vorgelegt.

Bestätigung durch die Person des Erklärenden

Name des Unternehmens

Postleitzahl, Ort

Datum

Name der Person des Erklärenden

Dieses Blatt ist vom Bewerber bzw. jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen und als Eigenerklärung im Sinne des § 126b BGB zu unterschreiben. Hierzu bedarf es lediglich der eindeutigen Benennung der Person des Erklärenden in Textform. Eine händische Unterschrift oder ein Firmenstempel sind nicht erforderlich. Die Person des Erklärenden muss nicht zwingend identisch mit dem in der Teilnahmeerklärung genannten Ansprechpartner sein. Im Falle von Bewerbergemeinschaften ist das Blatt entsprechend oft zu kopieren und für jedes Mitglied (auch dem Vertretungsberechtigten) gesondert auszufüllen.

2.1 Leistungsfähigkeit

Ausbau Knotenpunkt B56 / L83 / Bundesgrenzschutzstraße	Unnamed: 3	Unnamed: 4	Unnamed: 5
Verkehrsanlagenplanung LPH 1 bis LPH 4

Leistungsfähigkeit

Bewerber / Bewerbergemeinschaft	Firmenname

Anzahl qualifizierter Mitarbeiter im Leistungsbereich Bauingenieurwesen in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren

Es ist die Anzahl der fest eingestellten Ingenieure im geforderten Tätigkeitsbereich (Bauingenieurwesen)anzugeben.Teilzeitkräfte sind entsprechend umzurechnen.

Kalenderjahr	2023	2024.0	2025.0

Name des (vertretungsberechtigten) Bewerbers	0	0.0	0.0

Name des Eignungsverleihers	0	0.0	0.0

Name des Eignungsverleihers	0	0.0	0.0

Name des Eignungsverleihers	0	0.0	0.0

Gesamtsumme	0	0.0	0.0

Durchschnittliche Anzahl Mitarbeiter	0

Jahresgesamtumsatz, netto, in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren

Als abgeschlossene Geschäftsjahre sind die drei letzten abgeschlossenen Geschäftsjahre anzugeben.
Falls sich mehrere Unternehmen gemeinsam bewerben, werden die Zahlen der Unternehmen aufaddiert, die im Bewerbungsformular 1.1 "Teilnahmeerklärung - Zusammenarbeit mit Anderen" als Mitglied einer Bietergemeinschaft benannt wurden.

Kalenderjahr	2023	2024.0	2025.0

Name des (vertretungsberechtigten) Bewerbers	0	0.0	0.0

Name des Eignungsverleihers	0	0.0	0.0

Name des Eignungsverleihers	0	0.0	0.0

Gesamtsumme	0	0.0	0.0

Durchschn. Honorarumsatz [EUR, netto]	0

2.2 Qualifikation

Ausbau Knotenpunkt B56 / L83 / Bundesgrenzschutzstraße	Unnamed: 3	Unnamed: 4	Unnamed: 6	Unnamed: 7
Verkehrsanlagenplanung LPH 1 bis LPH 4

Qualifikation

Bewerber / Bewerbergemeinschaft	Firmenname

Mindestanforderung: Für die Projektleitung und die stellvertretende Projektleitung ist ein Qualifikationsnachweis in Form eines Hochschulabschlusses in Bauingenieurwesen oder vergleichbar sowie mindestens 4 Jahre Berufserfahrung als ProjektleiterIn oder stellvertretende ProjektleiterIn vorzuweisen. - Abschluss als Dipl.-Ing. / Master (FH/Uni) / Bachelor of Arts / of Engineering aus dem jeweiligen fachspezifischen Bereich - berufsbezogener Lebenslauf

Qualifikation der/des Projektverantwortlichen

Vor- und Zuname

Unternehmen

Art des Ausbildungsabschlusses

Abschluss als Dipl.-Ing. / Master (FH/Uni) / Bachelor of Arts / of Engineering

Datum des Abschlusses

Kammermitglied		Ja	Nein	[bitte ankreuzen]

Berufsjahre [nach Ausbildungsabschluss]

Zugehörigkeit zum Unternehmen [in Jahren]

Berufsjahre als verantwortliche[r] Projektleiter[in]

Anzahl der Projekte als Projektleiter[in]

Qualifikation der/des stellvertretenden Projektverantwortlichen

Vor- und Zuname

Unternehmen

Art des Ausbildungsabschlusses

Abschluss als Dipl.-Ing. / Master (FH/Uni) / Bachelor of Arts / of Engineering

Datum des Abschlusses

Kammermitglied		Ja	Nein	[bitte ankreuzen]

Berufsjahre [nach Ausbildungsabschluss]

Zugehörigkeit zum Unternehmen [in Jahren]

Berufsjahre als verantwortliche[r] oder stellvertretende[r] Projektleiter[in]

2.3 Referenzen

Ausbau Knotenpunkt B56 / L83 / Bundesgrenzschutzstraße	Unnamed: 3	Unnamed: 4	Unnamed: 5	Unnamed: 6	Unnamed: 7	Unnamed: 8	Unnamed: 9	Unnamed: 10	Unnamed: 11	Unnamed: 17
Verkehrsanlagenplanung LPH 1 bis LPH 4

Referenzen

Bewerber / Bewerbergemeinschaft	Firmenname

Referenzen des Unternehmens gem. § 46 (3) Nr.1 VgV

Bitte machen Sie auf dieser Seite nur Angaben zu den zwei abgefragten Referenzen! Nur zwei Referenzen für die Leistungsdisziplin Objektplanung Verkehrsanlagen. Werden weniger oder mehr als die drei angefragten Referenzen benannt, führt dies zum Ausschluss der Bewerbung.

Bitte achten Sie darauf, für die jeweilige Referenz das Projekt zu benennen, das Ihnen die höchste Punktewertung ermöglicht. Hierzu wird auf die Eignungsmatrix verwiesen, die den Teilnahmeunterlagen beiliegt.

Auch bei Bietergemeinschaften ist in Summe nur die vorgenannte Anzahl an Referenzen einzureichen. Nicht jedes Mitglied muss eine eigene Referenz beibringen. Bitte geben Sie jedoch eindeutig an, durch welches Mitglied die Referenz erbracht wurde.

Mindestanforderungen

Diese Mindestanforderungen müssen durch die eingereichten, nachfolgend benannten Referenzen 1 und 2 erfüllt sein, damit der Teilnahmeantrag gewertet werden kann.

Mindestanforderung: Es sind mindestens zwei Referenzen für die Objektplanung von Verkehrsanlagen vorzuweisen. - Es wird eine Referenz für einen Ausbau einer Bundesstraße oder Autobahn gefordert und eine Referenz für einen Ausbau eines Straßenverkehrsknoten gefordert.Bei den zwei Referenzen müssen die Leistungsphasen 1 bis 4 erbracht worden sein. - Für alle Refenzen muss der Beginn der Arbeiten nach dem 01.01.2016 stattgefunden haben. - Für alle Referenzen müssen die Leistungsphasen 1-4 bis zum Bewerbungsfristende abgeschlossen worden sein. Beilage einer Projektdarstellung(en) (Bild, Text) von max. 2 DIN A4-Seiten je eingereichter Referenz (mindestens folgender Inhalt: Projektname, Ort der Ausführung, Auftraggeber, Durchführungszeitraum, kurze inhaltliche Beschreibung)






REFERENZ Nr. 1

Nummer der Referenz	1		Objektplanung Verkehrsanlagen

Projektbezeichnung

Postleitzahl, Ort des Projektes

Kurze Beschreibung der erbrachten Leistung (ergänzende Erläuterungen und Plandarstellungen sind möglich)

Handelt es sich um Eignungsleihe?		Ja			Nein					[bitte ankreuzen]

Von welchem Wirtschaftsteilnehmer wurde die Leistung erbracht?

Abschluss der Leistungsphasen 1-4 ?										[bitte Datum angeben]

Anzahl der erbrachten Leistungsphasen	1	2	3	4.0	5	6.0	7.0	8.0	9

Welche Leistungsphasen wurden erbracht?										[bitte ankreuzen]

Honorarvolumen der Referenz (nur für das Gewerk Verkehrsanlagenplanung)

Honorarvolumen [EUR, netto]										[bitte angeben]

Art des Auftraggebers

Bauherr / Auftraggeber

Art der Verkehrsanlagenplanung		im Bestand unter laufendem Verkehr			im Bestand				Neubau	[bitte ankreuzen]


REFERENZ Nr. 2

Nummer der Referenz	2		Objektplanung Verkehrsanlagen

Projektbezeichnung

Postleitzahl, Ort des Projektes

Kurze Beschreibung der erbrachten Leistung (ergänzende Erläuterungen und Plandarstellungen sind möglich)

Handelt es sich um Eignungsleihe?		Ja			Nein					[bitte ankreuzen]

Von welchem Wirtschaftsteilnehmer wurde die Leistung erbracht?

Abschluss der Leistungsphasen 1-4 ?										[bitte Datum angeben]

Anzahl der erbrachten Leistungsphasen	1	2	3	4.0	5	6.0	7.0	8.0	9

Welche Leistungsphasen wurden erbracht?										[bitte ankreuzen]

Honorarvolumen der Referenz (nur für das Gewerk Verkehrsanlagenplanung)

Honorarvolumen [EUR, netto]										[bitte angeben]

Art des Auftraggebers

Bauherr / Auftraggeber

Art der Verkehrsanlagenplanung		im Bestand unter laufendem Verkehr			im Bestand				Neubau	[bitte ankreuzen]

Anlagen

Ausbau Knotenpunkt B56 / L83 / Bundesgrenzschutzstraße	Unnamed: 1	Unnamed: 2	Unnamed: 3
Verkehrsanlagenplanung LPH 1 bis LPH 4

Anlagenverzeichnis

Bewerber / Bewerbergemeinschaft			Firmenname

Anlagen

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

01 Bewerberformular ZV26-118.xlsx

Deckblatt

DSGV

Bedingungen

Hinweise

Nachweise

1.1 Teilnahmeantrag

1.2 Teilnahmeantrag

1.3 NU-Erklärung

1.4 Nachweis Vers.

2.1 Leistungsfähigkeit

2.2 Qualifikation

2.3 Referenzen

Anlagen