ANLAGE ZU DEN VERGABEUNTERLAGEN
ANLAGE R 1
FORMBLATT EIGNUNGSKRITERIEN
Neubau Kita „Am Erdwall“, Mayen
Fachplanung Technische Ausrüstung LPH 1–9, Anlagengruppen 1–8
Bieter / Bietergemeinschaft:
| Hinweise für den Bieter zum Ausfüllen * Dieses Formblatt dient dem Nachweis der in Ziffer 1 der Vergabeunterlagen geforderten Eignungskriterien. * Die nachfolgenden Angaben und Nachweise sind vollständig einzureichen. * Die Erfüllung der Eignungskriterien ist Voraussetzung für die Teilnahme an der weiteren Wertung. * Soweit in diesem Formblatt auf Anlagen, Nachweise oder Lebensläufe verwiesen wird, sind diese eindeutig zu bezeichnen und der jeweiligen Fundstelle zuzuordnen. |
| Bieter / Bietergemeinschaft | [Eintragung] |
R 1.1– Personelle Leistungsfähigkeit des Büros
Der Bieter weist nach, dass ihm für die ordnungsgemäße Durchführung der ausgeschriebenen TGA-Planungsleistungen ein ausreichend qualifiziertes Projektteam zur Verfügung steht.
Zum Zeitpunkt der Angebotsabgabe müssen mindestens drei fachlich qualifizierte Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter benannt werden.
Für die Mitarbeiter/innen 1 und 2 sind zusätzlich jeweils die geforderte einschlägige Berufserfahrung sowie die Projektleitung mindestens eines mit der ausgeschriebenen Leistung vergleichbaren TGA-Projekts nachzuweisen.
Für alle benannten Personen ist die Berufsqualifikation bzw. fachliche Qualifikation nachvollziehbar darzustellen und durch geeignete Nachweise zu belegen.
| Nr. | Name | Berufsqualifikation / Nachweis | Einschlägige Berufs-erfahrung TGA / Nachweis | Projektleitung vergleichbarer TGA-Projekte | Vergleichbares TGA-Projekt Nachweis | Anlage / Fundstelle |
|---|---|---|---|---|---|---|
| MA 1 | [Vorname, Nachname] | [Abschluss / Berufsbezeichnung / Fachqualifikation] Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | [Eintragung- mind. 5 Jahre] Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | ja / nein Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | ja / nein ☐ ja ☐ nein | [Dokument / Seite] |
| MA 2 | [Vorname, Nachname] | [Abschluss / Berufsbezeichnung / Fachqualifikation] Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | [Eintragung – mind. 3 Jahre] Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | ja / nein Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | ja / nein ☐ ja ☐ nein | [Dokument / Seite] |
| MA 3 | [Vorname, Nachname] | [Abschluss / Berufsbezeichnung / Fachqualifikation] Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | [Eintragung – xx Jahre] Nachweis liegt vor? ☐ ja ☐ nein | [Dokument / Seite] |
Prüfung Mindestanforderungen R 1.1
Die Wertung wird vom Auftraggeber vorgenommen. Die Tabelle dient als Orientierung.
| MA 1 | MA 2 | MA 3 | Mindestanforderungen |
|---|---|---|---|
| erfüllt ☐ nicht erfüllt ☐ | erfüllt ☐ nicht erfüllt ☐ | erfüllt ☐ nicht erfüllt ☐ | erfüllt ☐ nicht erfüllt ☐ |
R 1.2– Berufshaftpflicht
Der Bieter weist eine Berufshaftpflichtversicherung mit mindestens folgenden Deckungssummen nach:
- Personenschäden: mindestens 1,5 Mio. €
- sonstige Schäden: mindestens 1,0 Mio. €
Nachweis
☐ Versicherungsnachweis / Versicherungsbestätigung beigefügt
☐ Verbindliche Erklärung eines Versicherers, den geforderten Versicherungsschutz im Auftragsfall herzustellen, beigefügt
Prüfung Mindestanforderung R 1.2
☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
R 1.3– Unternehmensreferenz
Zum Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit ist mindestens eine Referenz über eine innerhalb der letzten sieben Jahre erbrachte vergleichbare TGA-Planungsleistung einzureichen.
Die Referenz muss die Mindestanforderungen gemäß Punkt 1.3 der Eignungskriterien erfüllen.
Das nachfolgende Formblatt ist vollständig auszufüllen. Die mit einem * markierten Felder sind wertungsrelevant.
| Bieter / Bietergemeinschaft | [Eintragung] |
| Projektbezeichnung / Ort | [Eintragung] |
| Auftraggeber | [Eintragung] |
| Prüfbare Ansprechstelle / Kontaktdaten | [Eintragung] |
| Leistungszeitraum* | von [MM/JJJJ] bis [MM/JJJJ] |
| Projektstatus | [abgeschlossen / laufend; bei laufend tatsächlich erbrachte Leistungen] |
| Art der Baumaßnahme* | [Neubau / Ersatzneubau / Umbau / Sanierung / …) |
| Brutto-Rauminhalt (BRI)* | [m³; Berechnungsgrundlage kurz angeben] |
| Nutzungsart* | [z.B. Kindergarten / Schule / etc.] |
| Bearbeitete Anlagengruppen* | ☐ AG 1 ☐ AG 2 ☐ AG 3 ☐ AG 4 ☐ AG 5 ☐ AG 6 ☐ AG 7 ☐ AG 8 |
| Tatsächlich erbrachte Leistungsphasen* | ☐ LPH 1 ☐ LPH 2 ☐ LPH 3 ☐ LPH 4 ☐ LPH 5 ☐ LPH 6 ☐ LPH 7 ☐ LPH 8 ☐ LPH 9 |
| Eigener Leistungsanteil | [bei ARGE / Unterauftrag: eigener Leistungsanteil und Zuständigkeit] |
| Bauweise / Gebäudestruktur | [Massivbau / Holzbau / Holzhybridbau; Mehrgeschossigkeit kurz beschreiben] |
| Technische Komplexität | [z. B. Lüftung, Küchenabluft, Sicherheits-/Kommunikationstechnik, GA; konkrete Merkmale] |
| Regenerative Systeme / Energie | [Wärmepumpe, Wärmequelle/Geothermie, PV, Eigenstrom, Monitoring/Lastmanagement] |
| Holzbau- / TGA-Schnittstellen | [Trassen, Schächte, Durchbrüche, Befestigung, Brand/Schall/Luftdichtheit, Vorfertigung/Montage/BIM] |
| Kurzbeschreibung der Vergleichbarkeit | [vergleichbare Planungsanforderungen, Projektgröße/Koordinationsdichte und wesentliche Schnittstellen] |
| Beigefügte Nachweise / Anlagen* | [Planunterlagen und Fotos sind gemäß Vorgabe beizulegen] |
Prüfung Mindestanforderungen R 1.3
Die Wertung der Referenz wird vom Auftraggeber vorgenommen.
Die Tabelle dient als Orientierung.
| Mindestanforderung | Angabe / Nachweis | erfüllt |
|---|---|---|
| Nichtwohngebäude mit vergleichbarer Nutzungskomplexität | [Eintragung / Fundstelle] | ☐ ja ☐ nein |
| Bruttorauminhalt mindestens 5.000 m³ | [Eintragung / Fundstelle] | ☐ ja ☐ nein |
| Erbrachte Leistungsphasen mindestens 3 bis 8 | [Eintragung / Fundstelle] | ☐ ja ☐ nein |
| Erbrachte Anlagengruppen mindestens 1 bis 4 | [Eintragung / Fundstelle] | ☐ ja ☐ nein |
| Erbringung innerhalb der letzten 7 Jahre | [Eintragung / Fundstelle] | ☐ ja ☐ nein |
Hinweis: Die vorstehenden Anforderungen sind Mindestanforderungen. Eine darüberhinausgehende Bewertung der Vergleichbarkeit, Qualität und Erfahrung anhand weiterer Referenzprojekte erfolgt im Rahmen der Zuschlagskriterien.
Die beiden in Formblatt 124 LD „Eigenerklärung“ zusätzlich geforderten Referenzen sind auf einem gesonderten Blatt kurz darzustellen
(Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum).
Verbindliche Erklärung des Bieters
| Erklärung * Die in diesem Formblatt gemachten Angaben sind vollständig und richtig. * Die für die Eignung geforderten Nachweise und Anlagen sind vollständig beigefügt und den jeweiligen Angaben eindeutig zugeordnet. * Soweit Kapazitäten von Mitgliedern einer Bewerbergemeinschaft, Unterauftragnehmern oder im Wege der Eignungsleihe berücksichtigt werden sollen, sind die erforderlichen Verpflichtungserklärungen beigefügt. * Änderungen hinsichtlich der für die Eignung maßgeblichen Angaben werden dem Auftraggeber nach Maßgabe der Vergabeunterlagen angezeigt. |
Bestätigung und Unterschrift
| Ort, Datum | [Eintragung] |
| Name und Funktion der vertretungsberechtigten Person | [Eintragung] |
| Unterschrift / ggf. Firmenstempel |