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Landratsamt Stauffenbergstr. 4 | 04552 Borna
Eigenerklärung zur EU-Sanktions-VO
(Von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften in EU- Verfahren auszufüllen und einzureichen)
Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):
- Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) der
Verordnung (EU) Nr. 833/2014 (aktuelle Fassung)
genannten Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen:
a) Russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen. b) Juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden. c) Natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.
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Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden (Eignungsleihe), auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Adressatenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
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Ich/Wir habe(n) hiermit Kenntnis darüber erlangt, dass mein/unser Unternehmen gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren ausgeschlossen werden kann, wenn ich/wir in Bezug auf hier aufgeführten Ausschlussgründe eine schwerwiegende Täuschung begehe(n), Auskünfte zurückhalte(n) oder nicht in der Lage bin/sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln.
Sofern bei Ihnen einer der unter Ziffer 1. oder 2. aufgführten Ausschlussgründe vorliegt, ist mittels gesonderter Anlage zu erläutern, ob und warum eine Vergabe bzw. Fortsetzung der Erfüllung des Vertrages unter den Voraussetzungen des Art. 5k Abs. 2 der Verordnung (EU) 833/2014 aus Ihrer Sicht notwendig und zulässig ist.
Ort, Datum Unterschrift / Namen des/der Erklärenden (Vor- und Nachname)
Hinweis: Bei elektronischer Abgabe des Teilnahmeantrags/Angebots ersetzt die Textform gemäß § 126b BGB die vorstehend geforderte Unterschrift. Dazu tragen Sie bitte lesbar den Namen des/der Erklärenden (Vor- und Nachname) ein.
Fehlt bei dieser Erklärung bei einem
- elektronisch übermittelten Teilnahmeantrag/Angebot der Name der natürlichen Person in Textform, die die Erklärung abgibt,
- schriftlichen Teilnahmeantrag/Angebot an dieser Stelle die Unterschrift, so gilt diese Erklärung als nicht wirksam abgegeben.
Auf Verlangen der Vergabestelle ist eine unterzeichnete bzw. fortgeschritten oder qualifiziert signierte Erklärung abzugeben.
Eigenerklärung zur EU-Sanktions-VO Stand 06/2023