Eigenerklärung_zum_Projektteam.pdf

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Eigenerklärung zum Projektteam

(§ 33 Abs. 1 UVgO, § 43 Abs. 2 Nr. 2 UVgO, § 46 Abs. 3 Nr. 2 und 6 VgV, § 75 VgV § 58 Abs. 2 Nr. 2 VgV)

Vergabenummer: Datum:

Wichtige Hinweise:

Beachten Sie ggf. gestellte Mindestanforderungen in der Bekanntmachung oder den Vergabeunterlagen.

Im diesem Formblatt ist das gemäß Mindestanforderung an die Eignung geforderte Personal entsprechend seiner Funktionen vollständig einzutragen. Sofern Ihr Projektteam aus mehr als diesen Personen besteht (zulässig), sind diese ebenfalls hier einzutragen. Dies gilt insbesondere für das im Rahmen der Zuschlagskriterien tangierte Personal.

Der Auftragnehmer erbringt seine Leistungen mit dem hier namentlich benannten Projektteam, welches mindestens aus Gesamtprojektleiter/in, stellvertretendem/r Gesamtprojektleiter/in und ggf. weiteren Projektmitarbeitern besteht.

Eine Personalunion im Projektteam hinsichtlich Stamm- und Vertretungsfunktion ist unzulässig, da eine Eigenvertretung unmöglich ist (z.B. Projektleiter/stv. Projektleiter, Bauleiter/stv. Bauleiter, Objektüberwacher/stv. Objektüberwacher etc.). Entsprechende Angaben führen zum zwingenden Angebotsausschluss.

Der Austausch des hier namentlich benannten Projektteams nach Teilnahmewettbewerb/Angebotsöffnung, d.h. im laufenden Vergabeverfahren, ist nicht zulässig, soweit der Personaleinsatz als bewertetes Zuschlagskriterium herangezogen wird. Die Nachforderung von fehlenden Angaben zum Projektteam ist in diesem Fall gemäß § 56 Abs. 3 Satz 1 VgV unzulässig (Nachforderungsverbot) und ein diesbezüglich unvollständiges Angebot führt zu einem zwingenden Ausschluss gemäß § 57 Abs. 1 Nr. 2 VgV.

Der Auftragnehmer verpflichtet sich, die hier benannten Personen während des gesamten Leistungszeitraums zur Leistungserbringung zur Verfügung zu stellen, soweit nicht unabwendbare Ereignisse die Zurverfügungstellung aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen ausschließen. Mitglieder des Projektteams dürfen nur nach vorheriger schriftlicher Zustimmung des Auftraggebers ausgetauscht werden. Der Auftraggeber wird diese Zustimmung nur aus wichtigem Grund verweigern; als wichtiger Grund zählt insbesondere, wenn das neu vorgesehene Mitglied des Projektteams nicht über eine vergleichbare Qualifikation und vergleichbare Erfahrung wie das auszutauschende Mitglied des Projektteams verfügt. Kann der Auftragnehmer trotz Aufforderung kein adäquates Ersatzpersonal für die noch erforderliche Leistungserbringung bereitstellen, steht dem Auftraggeber hierdurch ein außerordentliches Kündigungsrecht aus wichtigem Grund zu.

Die Vergabestelle behält sich vor die angegebenen Referenzen zu verifizieren. Angaben, die einer Nachprüfung nicht standhalten, können zum Ausschluss vom Vergabeverfahren führen. Für den Gesamtauftragswert können auch zutreffende Margen angegeben werden (z.B. Mindestforderung 250.000 €: Angabe > 250.000 € oder zwischen 275.000 und 300.000 €). Es ist zulässig und wird empfohlen, zusätzliche Referenzen freiwillig zu benennen (gesonderte Anlage/Referenzliste). Der Austausch einer nicht bedingungsgemäßen Referenz nach Teilnahmewettbewerbs- oder Angebotsfrist ist dagegen unzulässig. Die Referenzleistung muss ausgeführt sein. Eine Referenzleistung ist grds. dann als ausgeführt anzusehen, wenn sie in einer Art und Weise ins Werk gesetzt worden ist, dass ein tragfähiger Rückschluss auf die entsprechende fachliche Leistungsfähigkeit der Projektleitung möglich ist (d.h. die Leistungsausführung ist abgeschlossen oder entsprechend durch Referenzbescheinigung des Referenzgebers testiert) Ggf. gestellte/präzisierte Mindestanforderungen gehen den vorgenannten, allgemeinen Auslegungsausführungen vor.

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I. Angaben zum Personaleinsatz des Projektteams

I.1. Anzahl und Organisationsstruktur der am Projekt unmittelbar/maßgeblich mitwirkenden Mitarbeiter

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II. Angaben zur Projektleitung (PL)

II.1. Basisinformationen der Projektleitung

*Anstellung, freier Mitarbeiter, Inhaber etc.; Ingenieur, Architekt, Projektsteuerer, Bauleiter, Bauüberwacher, Stadtplaner etc. **Mindestens verhandlungssichere Deutschkenntnisse in Wort und Schrift auf Niveau C1 nach GER oder vergleichbar (z.B. Muttersprache oder deutschsprachiger Hochschulabschluss).

II.2. Qualifikation der Projektleitung

*Dr.-Ing., Dipl. Ing. (Uni, FH), M.Sc., M.Eng., M.A., B.Sc., B.Eng., B.A., (EQR-Level 5 - 8) in Bauingenieurwesen, Architektur, Elektrotechnik etc.

II.3. Zeitliche Berufserfahrung der Projektleitung

II.4. Fachliche Berufserfahrung der Projektleitung (Persönliche Referenzen)

☐ Ich erkläre, dass ich in den letzten 3-101 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe, die nachfolgend als Referenzen detailliert und auf die Erfüllung der Mindestbedingungen hin erläutert werden.

1Soweit in der Bekanntmachung/den Vergabeunterlagen ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

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Persönliche Referenz Nr. 1 der Projektleitung (PL): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

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Persönliche Referenz Nr. 2 der Projektleitung (PL): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

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Persönliche Referenz Nr. 3 der Projektleitung (PL): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 6 von 25 Stand 08/2026

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III. Angaben zur stv. Projektleitung (stv. PL)

III.1. Basisinformationen der stv. Projektleitung

*Anstellung, freier Mitarbeiter, Inhaber etc.; Ingenieur, Architekt, Projektsteuerer, Bauleiter, Bauüberwacher, Stadtplaner etc. **Mindestens verhandlungssichere Deutschkenntnisse in Wort und Schrift auf Niveau C1 nach GER oder vergleichbar (z.B. Muttersprache oder deutschsprachiger Hochschulabschluss).

III.2. Qualifikation der stv. Projektleitung

*Dr.-Ing., Dipl. Ing. (Uni, FH), M.Sc., M.Eng., M.A., B.Sc., B.Eng., B.A., (EQR-Level 5 - 8) in Bauingenieurwesen, Architektur, Elektrotechnik etc.

III.3. Zeitliche Berufserfahrung der stv. Projektleitung

III.4. Fachliche Berufserfahrung der stv. Projektleitung (Persönliche Referenzen)

☐ Ich erkläre, dass ich in den letzten 3-101 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe, die nachfolgend als Referenzen detailliert und auf die Erfüllung der Mindestbedingungen hin erläutert werden.

1Soweit in der Bekanntmachung/den Vergabeunterlagen ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

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Persönliche Referenz Nr. 1 der stv. Projektleitung (stv. PL): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 8 von 25 Stand 08/2026

[Seite 9]

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Persönliche Referenz Nr. 2 der stv. Projektleitung (stv. PL): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 9 von 25 Stand 08/2026

[Seite 10]

Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

Persönliche Referenz Nr. 3 der stv. Projektleitung (stv. PL): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

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IV. Angaben zu weiteren Projektmitarbeitern (PM)

IV.1.1 Basisinformationen des Projektmitarbeiters (PM 1)

*Anstellung, freier Mitarbeiter, Inhaber etc.; Ingenieur, Architekt, Projektsteuerer, Bauleiter, Bauüberwacher, Stadtplaner etc. **Mindestens Deutschkenntnisse in Wort und Schrift auf Niveau B2 nach GER oder vergleichbar (z.B. Abitur oder deutschsprachiger Hochschulabschluss).

IV.1.2 Qualifikation des Projektmitarbeiters (PM 1)

*Dr.-Ing., Dipl. Ing. (Uni, FH), M.Sc., M.Eng., M.A., B.Sc., B.Eng., B.A., (EQR-Level 5 - 8) in Bauingenieurwesen, Architektur, Elektrotechnik etc.

IV.1.3. Zeitliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 1)

IV.1.4. Fachliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 1) (Persönliche Referenzen)

☐ Ich erkläre, dass ich in den letzten 3-101 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe, die nachfolgend als Referenzen detailliert und auf die Erfüllung der Mindestbedingungen hin erläutert werden.

1Soweit in der Bekanntmachung/den Vergabeunterlagen ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 11 von 25 Stand 08/2026

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Persönliche Referenz Nr. 1 des Projektmitarbeiters (PM 1): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 12 von 25 Stand 08/2026

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Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

Persönliche Referenz Nr. 2 des Projektmitarbeiters (PM 1): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 13 von 25 Stand 08/2026

[Seite 14]

Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

Persönliche Referenz Nr. 3 des Projektmitarbeiters (PM 1): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 14 von 25 Stand 08/2026

[Seite 15]

Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

IV.2.1 Basisinformationen des Projektmitarbeiters (PM 2)

*Anstellung, freier Mitarbeiter, Inhaber etc.; Ingenieur, Architekt, Projektsteuerer, Bauleiter, Bauüberwacher, Stadtplaner etc. **Mindestens Deutschkenntnisse in Wort und Schrift auf Niveau B2 nach GER oder vergleichbar (z.B. Abitur oder deutschsprachiger Hochschulabschluss).

IV.2.2 Qualifikation des Projektmitarbeiters (PM 2)

*Dr.-Ing., Dipl. Ing. (Uni, FH), M.Sc., M.Eng., M.A., B.Sc., B.Eng., B.A., (EQR-Level 5 - 8) in Bauingenieurwesen, Architektur, Elektrotechnik etc.

IV.2.3. Zeitliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 2)

IV.2.4. Fachliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 2) (Persönliche Referenzen)

☐ Ich erkläre, dass ich in den letzten 3-101 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe, die nachfolgend als Referenzen detailliert und auf die Erfüllung der Mindestbedingungen hin erläutert werden.

1Soweit in der Bekanntmachung/den Vergabeunterlagen ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 15 von 25 Stand 08/2026

[Seite 16]

Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

Persönliche Referenz Nr. 1 des Projektmitarbeiters (PM 2): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 16 von 25 Stand 08/2026

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Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

Persönliche Referenz Nr. 2 des Projektmitarbeiters (PM 2): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 17 von 25 Stand 08/2026

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Persönliche Referenz Nr. 3 des Projektmitarbeiters (PM 2): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 18 von 25 Stand 08/2026

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Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

IV.3.1 Basisinformationen des Projektmitarbeiters (PM 3)

*Anstellung, freier Mitarbeiter, Inhaber etc.; Ingenieur, Architekt, Projektsteuerer, Bauleiter, Bauüberwacher, Stadtplaner etc. **Mindestens Deutschkenntnisse in Wort und Schrift auf Niveau B2 nach GER oder vergleichbar (z.B. Abitur oder deutschsprachiger Hochschulabschluss).

IV.3.2 Qualifikation des Projektmitarbeiters (PM 3)

*Dr.-Ing., Dipl. Ing. (Uni, FH), M.Sc., M.Eng., M.A., B.Sc., B.Eng., B.A., (EQR-Level 5 - 8) in Bauingenieurwesen, Architektur, Elektrotechnik etc.

IV.3.3. Zeitliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 3)

IV.3.4. Fachliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 3) (Persönliche Referenzen)

☐ Ich erkläre, dass ich in den letzten 3-101 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe, die nachfolgend als Referenzen detailliert und auf die Erfüllung der Mindestbedingungen hin erläutert werden.

1Soweit in der Bekanntmachung/den Vergabeunterlagen ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 19 von 25 Stand 08/2026

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Persönliche Referenz Nr. 1 des Projektmitarbeiters (PM 3): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 20 von 25 Stand 08/2026

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Persönliche Referenz Nr. 2 des Projektmitarbeiters (PM 3): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 21 von 25 Stand 08/2026

[Seite 22]

Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

Persönliche Referenz Nr. 3 des Projektmitarbeiters (PM 3): Projektbezeichnung/Lage/Ort:

Welcher spez. Gebäudetyp/Freianlagentyp/ Bauwerkstyp/Verkehrsanlagetyp/Tragwerkstyp/ Anlagentyp:

Art (Neubau/Neuanlage, Umbau/Modernisierung, Instandsetzung, ggf. Denkmalschutz):

Objektgröße (BRI, BGF, NUF gem. aktueller DIN 277); bei TA (kW, m³/h, kVA etc.); bei TrWPl. (Konstruktionsart, Max. Spannweite etc.); bei VKPl. (m, m², Knotenpunkte etc.):

Gesamtauftragswert Planungsleistungen in € (o. USt.) + Angabe USt.-Satz (%):

Baukosten: Gesamtbaukosten + Aufgliederung nach Kostengruppen in € (DIN 276) + anrechenbare Kosten gemäß § 4 HOAI (jew. o. USt.):

Einhaltung Kostengruppe(n) und Baukosten- obergrenze (DIN 276, KB LPH 3 => KFS LPH 8(6); Abweichungen +/- in € (o. USt.) und %):

Nachträge aufgrund von Planungs- oder Ausschreibungsmängeln (Erläuterung und € und % zur ursprünglichen Auftragssumme):

Leistungszeitraum (Datum Beginn/Ende/Inbetriebnahme):

Einhaltung der geplanten Termine/Bauzeiten (Begründung Vorzeitigkeit/Verspätung):

Honorarzone(n) und -satz(-sätze) nach HOAI:

Selbst erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß HOAI:

Auftraggeber (öffentlich/privat?)/ Anschrift/Ansprechpartner/in/ Telefon-Nr./E-Mail:

Verwendung von öffentlichen Fördermitteln (welche?):

Sonstige Angaben gemäß Mindestanforderung(en):

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 22 von 25 Stand 08/2026

[Seite 23]

Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

IV.4.1 Basisinformationen des Projektmitarbeiters (PM 4)

*Anstellung, freier Mitarbeiter, Inhaber etc.; Ingenieur, Architekt, Projektsteuerer, Bauleiter, Bauüberwacher, Stadtplaner etc. **Mindestens Deutschkenntnisse in Wort und Schrift auf Niveau B2 nach GER oder vergleichbar (z.B. Abitur oder deutschsprachiger Hochschulabschluss).

IV.4.2 Qualifikation des Projektmitarbeiters (PM 4)

*Dr.-Ing., Dipl. Ing. (Uni, FH), M.Sc., M.Eng., M.A., B.Sc., B.Eng., B.A., (EQR-Level 5 - 8) in Bauingenieurwesen, Architektur, Elektrotechnik etc.

IV.4.3. Zeitliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 4)

IV.4.4. Fachliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 4) (Persönliche Referenzen)

☐ Ich erkläre, dass ich in den letzten 3-101 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe.

1Soweit in der Bekanntmachung/den Vergabeunterlagen ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 23 von 25 Stand 08/2026

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Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

IV.5.1 Basisinformationen des Projektmitarbeiters (PM 5)

*Anstellung, freier Mitarbeiter, Inhaber etc.; Ingenieur, Architekt, Projektsteuerer, Bauleiter, Bauüberwacher, Stadtplaner etc. **Mindestens Deutschkenntnisse in Wort und Schrift auf Niveau B2 nach GER oder vergleichbar (z.B. Abitur oder deutschsprachiger Hochschulabschluss).

IV.5.2 Qualifikation des Projektmitarbeiters (PM 5)

*Dr.-Ing., Dipl. Ing. (Uni, FH), M.Sc., M.Eng., M.A., B.Sc., B.Eng., B.A., (EQR-Level 5 - 8) in Bauingenieurwesen, Architektur, Elektrotechnik etc.

IV.5.3. Zeitliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 5)

IV.5.4. Fachliche Berufserfahrung des Projektmitarbeiters (PM 5) (Persönliche Referenzen)

☐ Ich erkläre, dass ich in den letzten 3-101 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe.

1Soweit in der Bekanntmachung/den Vergabeunterlagen ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 24 von 25 Stand 08/2026

[Seite 25]

Landratsamt Stauffenbergstraße 4 | 04552 Borna

Mir/Uns ist bekannt, dass Bestätigungen/Nachweise zu den hiermit vorgenommenen Eigenerklärungen (insbesondere Nachweise zur Berufsqualifikation und –erfahrung, Lebensläufe etc.) auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten, angemessenen Frist eingereicht werden müssen und mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist eingereicht werden.

Ort Unterschrift + Firmenstempel (bei zugelassener Schriftform) bzw. Vor-/Nachname des/der Erklärenden (elektronisch in Textform)

Hinweis: Bei elektronischer Abgabe des Teilnahmeantrags/Angebots ersetzt die Textform gemäß § 126b BGB die vorstehend geforderte Unterschrift. Dazu tragen Sie bitte lesbar den Namen des/der Erklärenden (Vor- und Nachname) ein.

Fehlt bei dieser Erklärung bei einem

• elektronisch übermittelten Teilnahmeantrag/Angebot der Name der natürlichen Person in Textform, die die Erklärung abgibt,
• schriftlichen Teilnahmeantrag/Angebot an dieser Stelle die Unterschrift, so gilt diese Erklärung als nicht wirksam abgegeben.

Diese Erklärung ist vollständig auszufüllen und mit dem Teilnahmeantrag bzw. Angebot vorzulegen. Sie ist von jedem Bewerber/Bieter bzw. jedem Mitglied der der Bewerber-/Bietergemeinschaft sowie jedem Eignungsverleiher vorzulegen.

Eigenerklärung zum Projektteam Seite 25 von 25 Stand 08/2026