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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bewerbers bzw. Mitglied der Bietergemeinschaft oder ggf. des Nachunternehmers
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.: A-07391-00-231-26-3033
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| A-07391-00 | A1, Grundhafte Erneuerung AS Cloppenburg – AS Vechta |
|---|---|
| 231-26-3033 | öBü für Straßen- und Brückenbau |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] | |
|---|---|
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaft- pflicht-versicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflichtversicherung gem. § 13 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von _3,0 Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermö- gensschäden) in Höhe von __5,0 Mio € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als An- lage beigefügt. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeits- bereich des Auftrags | |||||
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewer- bers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjah- ren (netto). | 2023 | _____________ | € | ______________ | € | ||
| 2024 | _____________ | € | ______________ | € | |||
| 2025 | _____________ € | ______________ € | |||||
| Mindestanforderung: Pro Geschäftsjahr 160.000,00 € netto Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrages (Örtliche Bauüberwachung) |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 1 VgV] | ||
|---|---|---|
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebende Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen. | ||
| Jeweils drei Unternehmensreferenzen über vergleichbare abgeschlossene Leistungen aus | ||
| den letzten fünf Jahren, d.h. Abschluss von Leistungen im Jahr 2020 oder später. | ||
| Jeweils Bezeichnung und Beschreibung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers | ||
| Referenz 1: 3 vergleichbare abgeschlossene Unternehmensreferenzen bzgl. Örtlicher Bauüberwa- | ||
| chung eines Brückenbauwerks, bei dem Referenzprojekt muss das Projektvolumen mindestens | ||
| 150.000,00 € netto betragen. |
Stand: 03-22 10008 Seite 1
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| Referenz 2: 3 vergleichbare abgeschlossene Unternehmensreferenzen bzgl. Örtlicher Bauüberwa- | |
|---|---|
| chung Streckenbau / Straßenbau, bei dem Referenzprojekt muss das Projektvolumen mindestens | |
| 73.000,00 € netto betragen. |
Stand: 03-22 10008 Seite 2
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| Referenz 3: 3 vergleichbare abgeschlossene Unternehmensreferenzen bzgl. Örtlicher Bauüberwa- | |
|---|---|
| chung Fachliche Begleitung Ausbau gefährlicher Abfall, Erd- und Straßenbau, bei dem Referenzpro- | |
| jekten muss das Projektvolumen mindestens 30.000,00 € netto betragen. | |
| Die einzelnen Referenzen können innerhalb eines Projektes nachgewiesen werden. Es können auch mehr als je drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 44 (1) VgV] | ||||
|---|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | |||
| unter der Nummer: | ||||
| beim Amtsgericht: | ||||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handels- register verpflichtet. | ||||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | ||||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||
|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. |
Stand: 03-22 10008 Seite 3
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| ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | ||
|---|---|---|---|
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquida- tion befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit einge- stellt. |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Ver- fehlung begangen wurde, die die Zuverlässig- keit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlun- gen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämp- fungsgesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geld- buße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsab- gabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungs- gemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterliegen. | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Ver- pflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
Stand: 03-22 10008 Seite 4
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Bezugshinweis: § 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehenden Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durch- geführten Selbstreinigung anfordern.
Bezugshinweis: zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen.
Leistungsfähigkeit technische Fachkräfte
Fachkraft Bauüberwachung „Konstruktiver Ingenieurbau“:
- Abschluss eines Studiums im Bereich Bauingenieurwesen (Bachelor, Master, Dipl.-Ing.), Schwerpunkt konstruktiver Ingenieurbau
- Fachkundige, deutsche Sprachkenntnisse (C1) - in Wort und Schrift
- Anzahl der fachrelevanten Berufsjahre in der öBÜ (konstruktiver Ingenieurbau) ≥ 5 Jahre
Fachkraft Bauüberwachung „Straßenbau und Verkehrssicherung“:
- Abschluss eines Studiums im Bereich Bauingenieurwesen (Bachelor, Master, Dipl.-Ing.), Schwerpunkt Straßenbau- und Verkehrswesen
- Fachkundige, deutsche Sprachkenntnisse (C1) - in Wort und Schrift
- Anzahl der fachrelevanten Berufsjahre in der öBÜ (Straßenbau und Verkehrssicherung)≥ 5 Jahre
Fachkraft Bauüberwachung „Fachliche Begleitung Ausbau gefährlicher Abfall“:
- Abschluss eines Studiums im Bereich Bauingenieurwesen (Bachelor, Master, Dipl.-Ing.), Schwerpunkt Geotechnik/Verkehrswegebau (Umweltingenieurwesen, Abfall-/Entsorgungstechnik, Geoökologie oder Geowissenschaften) -Sachverständiger nach §18 BBodSchG oder eine Person mit vergleichbarer Sachkunde für die gutachterliche Begleitung nach BBodSchV -Ein Nachweis von Schulungen zur Probenahme und Bewertung von mineralischen Abfällen und Böden nach den aktuellen Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA)-Richtlinien bzw. LAGA PN 98. Sach- und Fachkundenachweis LAGA PN 98.
- Fachkundige, deutsche Sprachkenntnisse (C1) - in Wort und Schrift
- Anzahl der fachrelevanten Berufsjahre in der öBÜ (Fachliche Begleitung Ausbau gef. Abfall) ≥ 5 Jahre
- Erfahrung in der Dokumentation und Steuerung von Stoffströmen auf Großbaustellen zur gezielten Separierung von gefährlichen und nicht gefährlichen Abfällen.
Stand: 03-22 10008 Seite 5
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| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation + Berufserfahrung |
|---|---|
| Fachkraft Bauüberwachung „Konstruktiver Ingenieurbau“ ___________________________________ Name Fachkraft Bauüberwachung „Straßenbau- und Verkehrssicherung“ ___________________________________ Name Fachkraft Bauüberwachung „Fachliche Be- gleitung Ausbau gef. Abfall“ ___________________________________ Name | Abschluss: ____________________________________________ Berufserfahrung mit Schwerpunkt Örtliche Bauüberwachung (konstruktiver Ingenieurbau): ______ Jahre Beherrschung der deutschen Sprache in Wort und Schrift: ja nein |
| Abschluss: ____________________________________________ Berufserfahrung mit Schwerpunkt Örtliche Bauüberwachung (Straßenbau- und Verkehrssicherung): ______ Jahre Beherrschung der deutschen Sprache in Wort und Schrift: ja nein | |
| Abschluss: ____________________________________________ Berufserfahrung mit Schwerpunkt Örtliche Bauüberwachung (Fachliche Begleitung Ausbau gef. Abfall): ______ Jahre Beherrschung der deutschen Sprache in Wort und Schrift: ja nein |
Stand: 03-22 10008 Seite 6
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| Sachverständiger nach § 18 BBodSchG oder vergleichbarer | |||
|---|---|---|---|
| Sachkunde für die gutachterliche Begleitung nach BBodSchV | |||
| ja | |||
| nein | |||
| Nachweis von Schulungen zur Probenahme und Bewertung | |||
| von mineralischen Abfällen und Böden nach den aktuellen | |||
| Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA)-Richtlinien | |||
| bzw. LAGA PN 98 (Sach- und Fachkundenachweis LAGA PN | |||
| 98) | |||
| ja | |||
| nein | |||
| Erfahrung in der Dokumentation und Steuerung von Stoffströ- | |||
| men auf Großbaustellen zur gezielten Separierung von ge- | |||
| fährlichen und nicht gefährlichen Abfällen. | |||
| ja | |||
| nein |
Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Angebot einzureichen.
Alle o.g. Personen müssen die deutsche Sprache in Wort und Schrift beherrschen.
Verstöße gegen die vorgenannten Vorgaben führen zum Ausschluss des Angebotes
Mit freundlichen Grüßen
...................................................................................................................................................... (Ort) (Datum) (Stempel und Unterschrift)
Bei elektronischer Angebotsabgabe entfällt das Erfordernis zur Abgabe einer Unterschrift / Stempel (Schriftform), die Textform ist ausreichend. Eingescannte Unterschriften genügen auch der Textform.
Anlagen:
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Stand: 03-22 10008 Seite 7