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Anlage 3 a - Eigenerklärung - Erklärungen/Nachweise Zwickauer Mulde, Waldenburg, links, Neubau Hochwasserschutzwand und Deich, M-1010, Fluss-km 58+207 - 58+920 –
Offenes Verfahren
Eigenerklärungen/Nachweise
Ökologische Fachplanung sowie Ökologische Baubegleitung zzgl. zusätzliche Leistungen und Fischereifachliche Begleitung
Name/Anschrift/Kontakt
Name und Anschrift der Firma:
Ansprechpartner:
Telefon:
E-Mail:
Fax:
Steuer-ID:
Erklärung über die Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten
Der/Die Bieter wurde über die Erhebung und die Verarbeitung seiner/ihrer personenbezogenen Daten
(z.B. Name, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer, E-Mail-Adresse etc.) nach Maßgabe des
beigefügten Merkblattes durch die LTV als öffentlichen Auftraggeber informiert. Er/Sie erklärt/en über
seine/ihre Rechte durch das beigefügte Merkblatt belehrt worden zu sein.
Der/Die Bieter versichert/n zudem, dass er/sie auch hinsichtlich der von ihm/ihnen zusammen mit dem
Angebot übersandten personenbezogenen Daten Dritter (z. B. Referenzen, Ausbildungs- und
Qualifikationsnachweise von Mitarbeitern, Partnern, Subunternehmern etc.) diese Dritten über die
Erhebung und die Verarbeitung dieser Daten durch die LTV als öffentlichen Auftraggeber informiert
hat/haben und diese Dritten über ihre Rechte durch das den Vergabeunterlagen beigefügte Merkblatt
belehrt worden sind.
ja nein
Stand: 09/2019 Seite 1 von 8
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Offenes Verfahren
Art der Bewerbung
Generalplaner: Bietergemeinschaft: mit gesamtschuldnerischer Haftungserklärung (diese ist den
Unterlagen beizulegen) Soweit sich vorliegend eine Bietergemeinschaft bewirbt, sind die folgenden Angaben von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft einzureichen
- Erklärung zu Ausschlussgründen gemäß §§ 123 und 124 GWB
- Handelsregisterauszug
- Nachweis Berufshaftpflichtversicherung mit Nachauftragnehmer: ohne Nachauftragnehmer: Soweit sich der Bewerber auf die Eignung der Nachauftragnehmer beruft, sind die folgenden Erklärungen und Nachweise aus diesem Formblatt auf Verlangen vollständig auch für die jeweiligen Nachauftragnehmer einzureichen:
- Verpflichtungserklärung
- Erklärung des Bewerbers zu zwingenden Ausschlussgründen gemäß §§ 123 und 124 GWB
- Angaben zum Firmenprofil und zur Personalstruktur für den entsprechenden Fachbereich
- Umsatz der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre
- Referenzen vergleichbarer Leistungen
Ausschlusskriterien
Erklärung des Bieters zu zwingenden Ausschlussgründen gemäß § 123 GWB
Liegen Ausschlusskriterien nach § 123 Abs. 1 Nr. 1 bis 10 vor?
ja nein
Stand: 09/2019 Seite 2 von 8
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Offenes Verfahren
Liegen Ausschlusskriterien nach § 123 Abs. 4 Satz 1 vor?
ja nein
Erklärung des Bieters zu fakultativen Ausschlussgründen gemäß § 124 GWB
Liegen Ausschlusskriterien nach § 124 Abs. 1 Nr. 1 bis 9 vor?
ja nein
Handelsregisterauszug vom (soweit eingetragen)
Wirtschaftliche und Finanzielle Leistungsfähigkeit Erklärung des Bieters zum MiLoG
Hiermit erkläre/n ich/wir, dass ich/wir im Falle des Zuschlages den Arbeitnehmerinnen und
Arbeitnehmern, die im Rahmen des Auftrages in der Bundesrepublik Deutschland beschäftigt sind, ein
Arbeitsentgelt mindestens in Höhe des Mindestlohns nach § 1 Abs. 2 MiLoG spätestens am letzten
Bankarbeitstag (Frankfurt am Main) des Monats, der auf den Monat folgt, in dem die Arbeitsleistung
erbracht wurde, bezahle/n Sofern der Bieter diese Erklärung nicht abgeben kann, weil für ihn das MiLoG
nicht anwendbar ist, ist dies zu begründen.
ja nein
Stand: 09/2019 Seite 3 von 8
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Offenes Verfahren
Erklärung MiLoG nicht erforderlich, da (Begründung bitte ergänzen)
Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung
mind. 3,0 Mio. EUR für Personen- und Sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden)
Da die geschätzte Auftragssumme für Leistungen, die im Rahmen einer EU-Ausschreibung vergeben werden sollen, < 80.000 € beträgt, gelten für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden = 1,5 Mio. Brutto).
Deckungssumme Personenschäden:
Deckungssumme Sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden):
Der o.g. Nachweis kann durch Vorlage einer Kopie der entsprechenden Versicherungspolice oder durch
eine Erklärung der Versicherung darüber, dass im Auftragsfall Versicherungsschutz in o.g. Höhe
gewährt wird, geführt werden. Die Maximierung der Ersatzleistung muss hierbei mindestens das
Zweifache der Versicherungssumme betragen. Bei Arbeitsgemeinschaften muss
Versicherungsschutz für jedes Mitglied bestehen.
Soweit für die vorgenannten Unterlagen Eigenerklärungen vorgelegt werden, sind diese auf Verlangen
durch entsprechende Nachweise zu bestätigen.
Der Nachweis über die Berufshaftpflichtversicherung ist den Unterlagen beizulegen.
Angaben zum Firmenprofil und zur Personalstruktur
Angabe der zur Bearbeitung vorgesehenen Mitarbeiter bezogen auf die ausgeschriebenen
Fachbereiche
Geschätzte Baukosten (ohne Ingenieurleistungen): rund 4 Mio. EUR brutto
Stand: 09/2019 Seite 4 von 8
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Offenes Verfahren
insgesamt Für die ausgeschriebene Leistung vorgesehen
Ökologische Fachplanung
Ökologische Baubegleitung
Fischereisachverständiger
Weitere Angaben (z.B. Firmenstruktur) können dem Angebot beigelegt werden.
Umsatz der letzten 3 Geschäftsjahre
Jahr :
Jahr :
Jahr :
Weitere Angaben können dem Angebot beigelegt werden.
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
Mindestanforderung an Eignungskriterien
Voraussetzung für den Projektleiter mindestens 5 Jahre Berufserfahrung.
Benennung des Projektleiters ökologische Fachplanung und Nachweis seiner beruflichen Befähigung
Name:
Qualifikation / Ausbildungsfachrichtung:
Berufserfahrung: Jahre
Firma
Der technische Lebenslauf des Projektleiters ist in der Anlage abgelegt.
Persönliche Referenzen vergleichbarer Leistungen des Projektleiters:
Siehe Hinweise im Dokument Anlage 4 - Mindestanforderungen für Eignungskriterien
Stand: 09/2019 Seite 5 von 8
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Offenes Verfahren
Benennung des Projektleiters ökologische Baubegleitung und Nachweis seiner beruflichen Befähigung
Name:
Qualifikation / Ausbildungsfachrichtung:
Berufserfahrung: Jahre
Firma
Der technische Lebenslauf des Projektleiters ist in der Anlage abgelegt.
Persönliche Referenzen vergleichbarer Leistungen des Projektleiters:
Siehe Hinweise im Dokument Anlage 4 - Mindestanforderungen für Eignungskriterien
Es sind die jeweiligen „Deckblätter für Referenzobjekte“ zu verwenden!
Benennung der Fischereifachlichen Begleitung und Nachweis seiner beruflichen Befähigung
Der Sachverständige muss öffentlich bestellt und vereidigt sowie im bundesweiten IHK- Verzeichnis der öffentlich bestellten und vereidigten Sachverständigen gelistet sein. Als Nachweis ist eine Kopie der Bestellungsurkunde vorzulegen. Diese muss mindestens bis 31.12.2027 gültig sein. Sofern die Bestellungsurkunde eine kürzere Gültigkeit hat, ist ein Nachweis zu erbringen, dass die Verlängerung der Bestellung beantrag/begonnen wurde (z. B. Schreiben der zuständigen IHK). Sofern diese Nachweise nicht vorgelegt werden können, erfolgt ein Ausschluss aus dem Vergabeverfahren.
Alternativ kann der Bieter die Zertifizierungsurkunde über die Personenzertifizierung für Sachverständige nach DIN EN ISO/IEC 17024 einreichen. Diese muss mindestens bis 31.12.2027 gültig sein. Sofern die Zertifizierungsurkunde eine kürzere Gültigkeit hat, ist ein Nachweis zu erbringen, dass die Verlängerung der Zertifizierung beantrag/begonnen wurde (z. B. Schreiben der Zertifizierungsstelle). Die Nichtvorlage des Zertifikates führt zum Ausschluss aus dem Vergabeverfahren.
Stand: 09/2019 Seite 6 von 8
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Offenes Verfahren
Name:
Qualifikation / Ausbildungsfachrichtung:
Berufserfahrung: Jahre
Gültigkeit der Gültig bis: öffentlichen Diese muss mindestens bis 31.12.2027 gültig sein. Sofern die Bestellungsurkunde eine kürzere Gültigkeit hat, ist Bestellung: ein Nachweis zu erbringen, dass die Verlängerung des Bestellungszeitraumes begonnen wurde (z. B. Schreiben der zuständigen IHK).
Gültigkeit der Gültig bis: Zertifizierung: Diese muss mindestens bis 31.12.2027 gültig sein. Sofern das Zertifikat eine kürzere Gültigkeit hat, ist ein Nachweis zu erbringen, dass die Verlängerung des Zertifizierungszeitraumes begonnen wurde (z. B. Schreiben der zuständigen Behörde).
Persönliche Referenzen vergleichbarer Leistungen des öffentlich bestellten Fischereisachverständigem: Siehe Hinweise im Dokument Anlage 4 - Mindestanforderungen für Eignungskriterien
Es sind die jeweiligen „Deckblätter für Referenzobjekte“ zu verwenden!
Stand: 09/2019 Seite 7 von 8
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Offenes Verfahren
Benennung der Projektteammitglieder und Angabe ihrer beruflichen Befähigung
Qualifikation / Fachrichtung Firma Berufserfahrun Name der Ausbildung g
Jahre
Jahre
Jahre
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Ergänzungen gemäß Anlage
Stand: 09/2019 Seite 8 von 8