| Gemeinde Grafrath – Sanierung Bürgerstadl | |||
| Bewerbungsbogen / Teilnahmeantrag | |||
| Leistungen der Objektplanung Gebäude und Innenräume für die Leistungsphasen 1-9 gem. §§ 33ff. nach HOAI 2021 | |||
| Stand: 02.06.2026 | |||
Hinweise für den Antrag auf Teilnahme am Verhandlungsverfahren
| Teilnahmefrist für die Bewerbungsunterlagen: 17.07.2026, 10:00 Uhr (Eingang der Bewerbungsunterlagen mit ausgefülltem Bewerbungsbogen auf der unten angegebenen Vergabeplattform.) | |
| Bewerbung für folgende Dienstleistungen: Planungsleistungen gem. § 33 HOAI | |
| Auftraggeber: | Gemeinde Grafrath Hauptstraße 64 82284 Grafrath Hinweise für den Bewerber: Die ausgefüllten Formulare sind ebenso wie die geforderten Nachweise ausschließlich in digitaler Form über die via: http:// www.deutsche-evergabe.de/dashboards/dashboard\_off/1d578b3e-7df7-4ea7-8adf-58b74bf52750 einzureichen. Änderungen sowie Erweiterungen in den vorgegebenen Texten sind nicht zulässig. Der Bewerbungsbogen mit sämtlichen Anlagen ist vollständig auszufüllen. Es können bei der Wertung nur Referenzen berücksichtigt werden, die in den Anlagen 01 oder der Einheitlichen Europäischen Eigenerklärung (EEE) aufgeführt sind. Fehlende, unvollständige oder fehlerhafte Nachweise bzw. Teilnehmeranträge können zum Ausschluss führen! Änderungen und Erweiterungen in den vorgegebenen Texten sind nicht zulässig und können ebenfalls zum Ausschluss führen! Im Fall der Eignungsleihe oder beabsichtigter Unterauftragsvergabe sind geforderte Eigenerklärungen und/oder Nachweise von dem Eignungsverleiher/Unterauftragnehmer vorzulegen (Anlagen 09/10). Der AG behält sich vor, einen Nachweis der Verfügbarkeit im Auftragsfall vor Auftragserteilung zu fordern. Auf §§ 43, 47 VgV wird verwiesen. Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaften müssen sich bereits als solche bewerben, siehe Anlage III-9. Die nachträgliche Bildung oder Veränderung der Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft ist nur mit Zustimmung des Auftraggebers möglich. Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaften haben mit der Bewerbung eine Erklärung aller Mitglieder abzugeben, dass sie eine Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft bilden wollen und im Auftragsfall gesamtschuldnerisch haften. Jedes Mitglied einer Bietergemeinschaft hat einen bevollmächtigten Vertreter zu benennen, der jeweilige Bewerbungsbogen ist von diesem zu unterschreiben. Jedes Büro darf aus wettbewerbsrechtlichen Gründen nur Mitglied einer einzigen Bietergemeinschaft sein oder selbst als Bewerber auftreten. Grundlage für die Bewertung Ihrer Bewerbung sind die Angaben im Bewerbungsformular in Verbindung mit den dazugehörigen Anlagen. Weitere Ausführungen über die oben verlangten Angaben und Nachweise hinaus sind unerwünscht und können nicht in die Wertung einbezogen werden! Der Auftraggeber behält sich bei der Auswertung der Teilnahmeanträge vor, kurzfristig die Vorlage geeigneter Nachweise zu den im Teilnahmeantrag abgegebenen Eigenerklärungen zu fordern. |
Name des Bewerbers / - in bzw. des Büros
| Bei Gründung einer Bewerbergemeinschaft ist der gesamte Pkt. 1. pro Mitglied der Gemeinschaft auszufüllen! Der Abschnitt kann dementsprechend für weitere Bewerbermitglieder kopiert werden. . |
1. Allgemeine Angaben des Bewerbers
| Name des / der Bewerbers / -in, bzw. des Büros | ||||
| Ansprechpartner / -in | Gründungsdatum des Büros: | |||
| Adresse | Straße | |||
| Postleitzahl | ||||
| Ort | ||||
| Land | ||||
| Telefon | ||||
| Internet | ||||
| weitere Büro-Niederlassungen (soweit vorhanden) | ||||
| Mitgliedschaft in Fachverbänden (soweit vorhanden) | ||||
| Gesellschaftsform (GbR, GmbH, o.ä.) |
Bewerbergemeinschaft (nur im Falle einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen):
| Absicht Bewerbung in Gemeinschaft | Beabsichtigen Sie für die ausgeschriebene Leistung eine Bewerbergemeinschaft zu gründen? Wenn nein, weiter mit Pkt. 1. Name des Bewerbers / -in bzw. des Büros | [ ] ja [ ] nein | |
| Name der Bewerber-gemeinschaft | |||
| Ansprechpartner / bevollmächtigtes Mitglied | |||
| Mitglieder der Bewerber-gemeinschaft | Mitglied der Gemeinschaft (Name und Adresse) | ||
| Erklärung aller Mitglieder der Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft bzgl. gesamtschuldnerischer Haftung im Auftragsfall | [ ] ja / Nachweis als Anlage anbei | ||
| Angaben bzgl. Funktionen und Zuständigkeiten der Mitglieder der Bietergemeinschaft (Organigramm als Anlage) | [ ] ja / Organigramm als Anlage anbei |
Angaben zur Erfüllung der Mindestvoraussetzungen
| Zwingende Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB 2016 | [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass keine Ausschlussgründe nach § 123 GWB (1) vorliegen. D.h. weder eine Person, deren Verhalten unserem Unternehmen nach § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt / noch gegen unser Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach: 1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), 2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, 3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), 4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), 7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), 8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), 9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). |
| Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur im Bedarfsfall) | |
| [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass keine Ausschlussgründe nach § 123 GWB (4) vorliegen. 1. Nämlich, dass unser Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist oder unser Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. | |
| Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur im Bedarfsfall) |
| Ausschlussgründe gemäß § 124 GWB | [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass keine folgenden Ausschlussgründe nach § 124 GWB (1) vorliegen. 1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, 2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, 3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden, 4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, 5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann, 6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann, 7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, 8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder 9. das Unternehmen 10. versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, 11. versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder 12. fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln. |
| Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur im Bedarfsfall) |
| Soweit ein ausländisches Unternehmen diese Erklärung abgibt: | [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass keine folgenden Ausschlussgründe vorliegen, die nach Rechtsvorschriften des jeweiligen Landes mit § 123 GWB und § 124 GWB, sowie § 19 Mindestlohngesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz vergleichbar sind und wir die Anforderungen die nach den Rechtsvorschriften des jeweiligen Landes mit § 7 Abs. 1 Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz oder § 3 Abs. 1 Entgelttransparenzgesetz vergleichbar sind, erfüllen. |
| Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur im Bedarfsfall) |
| Nachweis Selbstreinigung nach §125 GWB | [ ] Maßnahmen zur Selbstreinigung von Ausschlussgründen nach §123 und §124 GWB wurden getroffen und ein Nachweis liegt dem Bewerbungsbogen bei. Die Bewertung der Maßnahmen obliegt dem Auftraggeber. Es wird auf Ausschlussfristen gem. § 126 GWB verwiesen. (sofern zutreffend) |
| Nachweis der Versicherung gemäߧ 45 (4), 2 VgV | Im Auftragsfall muss eine Berufshaftpflichtversicherung über mindestens 1,0 Mio. € für Personenschäden und 1,0 Mio. € für sonstige Schäden abgeschlossen sein. Die Ersatzleistung des Versicherers muss mindestens das 2-fache der Deckungssumme pro Jahr betragen. Dieser Bewerbung liegt bei: [ ] die Erklärung einer Versicherungsgesellschaft, dass sie mit mir / uns im Auftragsfall bereit ist, eine solche Versicherung abzuschließen. oder [ ] der Nachweis, dass eine solche Versicherung bereits ständig abgeschlossen ist und dass die Ersatzleistung des Versicherers min. das 2-fache der o. g. Deckungssumme pro Jahr beträgt. Hinweis: Die Erklärung oder der Nachweis dürfen nicht älter als 12 Monate sein und müssen der Bewerbung beigelegt werden. Bei Bietergemeinschaften muss eine solche Erklärung oder Nachweis für jedes Mitglied mit der Bewerbung vorgelegt werden. |
| Berufsbezeichnung des / der Bewerbers / -in §44 VgV | Der Nachweis der Berechtigung zum Führen der angegebenen Berufsbezeichnung liegt bei als [ ] Kopie des Mitgliedsausweises einer Ingenieurkammer oder [ ] sonstiger gleichwertiger Nachweis |
| Handelsregisterauszug§44 (1) VgV | Handelsregisterauszug als Anlage (falls zutreffend) Hinweis: Die Erklärung oder der Nachweis dürfen nicht älter als 6 Monate sein und müssen der Bewerbung beigelegt werden. | [ ] ja |
| Eigenerklärung zu Interessens-kollisionen und wirtschaftlichen Verknüpfungen zu Dritten nach§ 73 (3) VgV | [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass die Leistungserbringung unabhängig von Ausführungs- und Lieferinteressen erbracht wird. | |
| Wirtschaftliche Verknüpfung mit Dritten? (insbesondere in relevanter Weise auf den Auftrag bezogen) | [ ] ja [ ] nein | |
| Wenn ja: Gesellschafter / Inhaber o. Ä. | Anteile in % | |
2. Angaben zur weiteren Beurteilung der Eignung des/der Bewerbers/-in
| Nachweise zur technischen Ausstattung gemäߧ 46 (3), 9 VgV | [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass die Aktualität der Büroausstattung gegeben ist. Weiterhin werden die Schnittstellen/Dateiformate GAEB, DWG, DXF, ifc, pdf, docx, E-Mail unterstützt. Eine Breitbandverbindung ist vorhanden. |
| Umsatz gemäߧ 45 (4), 4 VgV | a) Gesamtumsatz des / der Bewerbers / -in im Mittel der letzten 3 Jahre: | |
| 2023 | € netto | |
| 2024 | € netto | |
| 2025 | € netto | |
| b) Gesamtumsatz für vergleichbare Dienstleistungen des / der Bewerbers / -in im Mittel der letzten 3 Jahre: | ||
| 2023 | € netto | |
| 2024 | € netto | |
| 2025 | € netto | |
| Bei Arbeits- oder Bietergemeinschaften sind die Angaben je Unternehmen und für die Gemeinschaft gesamt auszuführen (Die Zeilen können dementsprechend kopiert werden). |
| Beschäftigte gemäߧ 46 (3), 8 VgV | Das jährliche Mittel der Beschäftigten und der Führungskräfte der letzten 3 Jahre | |||||
| Jahr | Führungskräfte | Beschäftigte Ingenieure | Sonstige Beschäftigte | Freiberuflich tätige Ing. | Gesamt | |
| 2023 | ||||||
| 2024 | ||||||
| 2025 2 |
| Unteraufträge gemäß § 46 (3), 10 VgV | Die Erteilung von Unteraufträgen ist geplant: | [ ] ja [ ] nein | |
| Wenn ja: In welchem Umfang: | An wen: | ||
| Im Fall geplanter Unterbeauftragungen sind mit der Bewerbung zwingend Nachweise bzw. Verpflichtungserklärungen (Anlagen 09/10) vorzulegen, dass dem / der Bewerber / -in die erforderlichen Mittel dieser Unternehmen zur Verfügung stehen, ungeachtet des rechtlichen Charakters der zwischen ihm / ihr und diesen Unternehmen bestehenden Verbindungen. |
| Eignungsleihe gemäß § 47 VgV | Die Inanspruchnahme von Eignungsleihe ist geplant: | [ ] ja [ ] nein | |
| Wenn ja: In welchem Umfang: | Von wem: | ||
| Im Fall geplanter Inanspruchnahme von Kapazitäten im Hinblick auf die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (Eignungsleihen) sind mit der Bewerbung zwingend Nachweise bzw. Verpflichtungserklärung (Anlagen 09/10) vorzulegen, dass dem / der Bewerber / -in die erforderlichen Kapazitäten dieser Unternehmen zur Verfügung stehen, ungeachtet des rechtlichen Charakters der zwischen ihm / ihr und diesen Unternehmen bestehenden Verbindungen. |
| Referenzen gemäß § 46 (3) und 75 (5) VgV §122 GWB | Dieser Bewerbung liegt eine Referenzliste (Anlage 01) bei. Es werden nur Referenzen bewertet, deren Auswahl sich zur Beurteilung der fachlichen Eignung, insbesondere der Fachkunde und Erfahrung an der Vergleichbarkeit zur gestellten Aufgabe orientieren. Die Bewertung erfolgt anhand der Bewertungsmatrix mit den Eignungskriterien. Folgende Wertungskriterien sind mit den Referenzen zu erfüllen: * Siehe Anlage Eignungskriterien Referenzschreiben sind dem Teilnahmeantrag beizufügen Die Referenzobjekte aus Anlage 1 sollen über den Teilnahmeantrag und dessen Anlagen hinaus übersichtlich auf maximal drei DIN A 4 Seite je Referenzprojekt präsentiert werden (Darstellung Projektdaten). Die Auswahl des Inhaltes sollte eine Beurteilung des Projektes hinsichtlich der ausgelobten Kriterien ermöglichen. Eine tabellarische Darstellung der Projektdaten wird bevorzugt. |
| Erklärung zur Verkürzung der Angebotsfrist §17 Abs. 7 VgV | [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass der Verkürzung der Frist für die Erstellung des Erstangebots unter Berücksichtigung von § 17 Abs. 7 VgV auf 15 Kalendertage zugestimmt wird. [ ] Ich / Wir erkläre / n, dass der v.g. Verkürzung nicht zugestimmt wird. |
Liste der mit dem Teilnahmebogen eingereichten Anlagen (vom Bewerber zu ergänzen)
| Nummer der Anlage | Name der Anlage | Anlage liegt bei |
| Anlage 01 | Referenzen Eignung, Fachkunde und Erfahrung Büroreferenz 01 | [ ] ja |
| Anlage 02 | Referenzen Eignung, Fachkunde und Erfahrung Büroreferenz 02 | [ ] ja |
| Anlage 03 | Referenzen Eignung, Fachkunde und Erfahrung Büroreferenz 03 | [ ] ja |
| Anlage | [ ] ja | |
| Anlage 05 | Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung | [ ] ja |
| Anlage 06 | Nachweis der Berechtigung zum Führen der Berufsbezeichnung | [ ] ja |
| Anlage 07 | Handelsregisterauszug | [ ] ja |
| Anlage 08 | Erklärung Russland | [ ] ja |
| Anlage 09 | Verzeichnis der Leistungen / Kapazitäten anderer Unternehmen | [ ] ja |
| Anlage 10 | Erklärung der Bewerber-Bieter-Arbeitsgemeinschaft | [ ] ja |
| Anlage | [ ] ja | |
| Anlage | [ ] ja |
Anlage 01 – Referenzliste Eignung, Fachkunde und Erfahrung Büro gemäß Pkt. III.2.3
| Projekt 01: | |||||
| Projektbeschreibung / Erläuterungen zum Projekt sind auf separaten, max. drei DIN-A4 Seiten beizulegen. | |||||
| Projektteam des eigenen Büros: | |||||
| Referenz mit vergleichbaren Planungsanforderungen Veranstaltungsgebäude - mind. Honorarzone III, §35, Abs. 2 HOAI*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Sanierung * [ ] | Neubau* [ ] | Erweiterung* [ ] | Umbau* [ ] | ||
| Referenz für öffentlichen Auftraggeber (i.S.d. § 98 GWB) mit Anwendung öffentliches Vergaberecht*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Referenz mit Förderverfahren: Mitwirkung bei der Erstellung des Förderantrages*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Vergleichbare Herstellkosten in € brutto (KGR 200-700, brutto): | |||||
| Vom Büro selbst vollständig erbrachte Leistungsphasen nach HOAI innerhalb des Referenzzeitraums ab 01.01.2015 - Zeitraum der Erbringung der Leistungen: | |||||
| LP 2: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 3: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 4: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 5: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 6: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 7: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 8: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) | |||||
| Auftraggeber | |||||
| Name: | Art des Auftraggebers*: [ ] öffentlich [ ] privat [ ] freigemeinnützig (z.B. Rotes Kreuz) | ||||
| Anschrift: | |||||
| Ansprechpartner (Telefon): | Vertragsverhältnis zum Auftraggeber*: [ ] direkt [ ] Sub- oder Nachunternehmer | ||||
| *zutreffendes ist anzukreuzen |
Anlage 02 – Referenzliste Eignung, Fachkunde und Erfahrung Büro gemäß Pkt. III.2.3
| Projekt 02: | |||||
| Projektbeschreibung / Erläuterungen zum Projekt sind auf separaten, max. drei DIN-A4 Seiten beizulegen. | |||||
| Projektteam des eigenen Büros: | |||||
| Referenz mit vergleichbaren Planungsanforderungen Veranstaltungsgebäude - mind. Honorarzone III, §35, Abs. 2 HOAI*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Sanierung * [ ] | Neubau* [ ] | Erweiterung* [ ] | Umbau* [ ] | ||
| Referenz für öffentlichen Auftraggeber (i.S.d. § 98 GWB) mit Anwendung öffentliches Vergaberecht*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Referenz mit Förderverfahren: Mitwirkung bei der Erstellung des Förderantrages*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Vergleichbare Herstellkosten in € brutto (KGR 200-700, brutto): | |||||
| Vom Büro selbst vollständig erbrachte Leistungsphasen nach HOAI innerhalb des Referenzzeitraums ab 01.01.2019 - Zeitraum der Erbringung der Leistungen: | |||||
| LP 2: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 3: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 4: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 5: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 6: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 7: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 8: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) | |||||
| Auftraggeber | |||||
| Name: | Art des Auftraggebers*: [ ] öffentlich [ ] privat [ ] freigemeinnützig (z.B. Rotes Kreuz) | ||||
| Anschrift: | |||||
| Ansprechpartner (Telefon): | Vertragsverhältnis zum Auftraggeber*: [ ] direkt [ ] Sub- oder Nachunternehmer | ||||
| *zutreffendes ist anzukreuzen |
Anlage 03 – Referenzliste Eignung, Fachkunde und Erfahrung Büro gemäß Pkt. III.2.3
| Projekt 03: | |||||
| Projektbeschreibung / Erläuterungen zum Projekt sind auf separaten, max. drei DIN-A4 Seiten beizulegen. | |||||
| Projektteam des eigenen Büros: | |||||
| Referenz mit vergleichbaren Planungsanforderungen Veranstaltungsgebäude - mind. Honorarzone III, §35, Abs. 2 HOAI*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Sanierung * [ ] | Neubau* [ ] | Erweiterung* [ ] | Umbau* [ ] | ||
| Referenz für öffentlichen Auftraggeber (i.S.d. § 98 GWB) mit Anwendung öffentliches Vergaberecht*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Referenz mit Förderverfahren: Mitwirkung bei der Erstellung des Förderantrages*: [ ] ja [ ] nein | |||||
| Vergleichbare Herstellkosten in € brutto (KGR 200-700, brutto): | |||||
| Vom Büro selbst vollständig erbrachte Leistungsphasen nach HOAI innerhalb des Referenzzeitraums ab 01.01.2019 - Zeitraum der Erbringung der Leistungen: | |||||
| LP 2: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 3: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 4: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 5: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 6: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 7: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) LP 8: (MM/YYYY) – (MM/YYYY) | |||||
| Auftraggeber | |||||
| Name: | Art des Auftraggebers*: [ ] öffentlich [ ] privat [ ] freigemeinnützig (z.B. Rotes Kreuz) | ||||
| Anschrift: | |||||
| Ansprechpartner (Telefon): | Vertragsverhältnis zum Auftraggeber*: [ ] direkt [ ] Sub- oder Nachunternehmer | ||||
| *zutreffendes ist anzukreuzen |
Anlage 08 – Erklärung Russland
Eigenerklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014
| Erklärung zur Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 | [ ] Ich / Wir erkläre / erklären folgenden Sachverhalt: 1. Ich / Wir gehöre / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, 1. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland, 2. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%, 3. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft. |
| 2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in An-spruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift. | |
| 3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt. | |
| Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur im Bedarfsfall) |
Anlage 09 – Verzeichnis der Leistungen / Kapazitäten anderer Unternehmer
Ergänzung des Teilnahmeantrages / Angebotes
Verzeichnis über Art und Umfang der Leistungen, die der Bewerber/Bieter an Dritte weiter zu vergeben beabsichtigt / für die sich der Bewerber/Bieter der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen wird (Unteraufträge / Eignungsleihe).
| Unteraufträge | |
| Zur Ausführung der im Teilnahmeantrag/Angebot enthaltenen Leistungen benenne ich Art und Umfang der Teilleistungen, für die ich mich/wir uns der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen werde(n). | |
| Bezeichnung der Teilleistung | Name des Unternehmens |
Anlage 09 – Verzeichnis der Leistungen / Kapazitäten anderer Unternehmer
Ergänzung des Teilnahmeantrages / Angebotes
Verzeichnis über Art und Umfang der Leistungen, die der Bewerber/Bieter an Dritte weiter zu vergeben beabsichtigt / für die sich der Bewerber/Bieter der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen wird (Unteraufträge / Eignungsleihe).
| Eignungsleihe | |
| Bei der Ausführung des Auftrags beabsichtige ich mich im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit der Kapazität anderer Unternehmen zu bedienen. Hierzu benenne ich nachfolgend die Namen der hierzu vorgesehenen Unternehmen. | |
| Bezeichnung der Teilleistung | Name des Unternehmens |
Anlage 10 – Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen
| Eignungsleihe | |
| Bewerber/Bieter | |
| Name, gesetzlicher Vertreter, Kontaktdaten des sich verpflichtenden Unternehmens | |
| Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (vom anderen Unternehmen auszufüllen) | |
| Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/ Bieter diesem mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für die nachfolgenden (Teil)Leistungen zur Verfügung zu stehen. | |
| Bezeichnung der (Teil-)Leistungen | |
| ____________________________________________ (Ort, Datum, Signatur des anderen Unternehmens) | |
| [ ] | Der Bewerber/ Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften. |
| ____________________________________________ (Ort, Datum, Signatur des anderen Unternehmens) |