Anlage 3b Formblatt Erfüllung Zuschlagskriterien

Erfahrung des mit der Ausführung des Auftrags betrauten Personals

1. Eigenerklärung über Referenzen des Projektleiters (selbe Person wie in Formblatt 124 LD): Persönliche gleichwertige Referenzen A des Projekleiters: Eigenerklärung über eine Projektleitung der Objektplanung Freianlagen für Spiel- oder Sportanlagen gemäß Anlage 11 Nr. 11.2 HOAI, welche folgende Mindestbedingungen erfüllt: * mind. Honorarzone III und mind. Leistungsphasen 3 – 8 nach HOAI erbracht * Baukosten der Freianlagen von mind. 600.000 EUR brutto * Übergabe an den Nutzer im Zeitraum vom 01.11.2016 bis zum 31.10.2026 Persönliche gleichwertige Referenzen B des Projektleiters: Eigenerklärung über eine Projektleitung der Objektplanung Freianlagen für eine denkmalgeschützte Freianlage oder die Außenanlagen eines Kulturdenkmals, welche folgende Mindestbedingungen erfüllt: * mind. Honorarzone III und mind. Leistungsphasen 3 – 8 nach HOAI erbracht * Baukosten der Freianlagen von mind. 600.000 EUR brutto * Übergabe an den Nutzer im Zeitraum vom 01.11.2016 bis zum 31.10.2026 Hinweise: * Referenzen, die die Mindestbedingungen nicht erfüllen, können nicht gewertet werden. * Je Referenz füllen Sie bitte ein separates Referenzdeckblatt aus (die folgenden Anlagen bitte entsprechend vervielfältigen) und fügen eine eigene, formlose Anlage mit einer Beschreibung des Projektes, ggf. Plänen und Fotos auf ca. 2 Blatt DIN A4 bei. * Eingereichte Referenzen ohne ein eigenes Deckblatt können nicht zugeordnet und daher nicht bewertet werden. * Referenzangaben, die nicht aus dem Deckblatt oder der zugehörigen Anlage ersichtlich oder in sich widersprüchlich sind, können nicht bewertet werden. * Geeignete Projekte können sowohl als Referenz A als auch als Referenz B des Projektleiters sowie auch als Referenzen des Bauüberwachers angegeben werden.


Referenzdeckblatt Referenz A des vorgesehenen Projektleiters		Nr. A
Name des Büros, in dem die Referenz erbracht wurde (bei Bewerber-/ Bietergemeinschaft das Büro, das die Leistung erbracht hat):
Name des Projektleiters der Referenz (Bewertung nur möglich, wenn dieselbe Person wie hier vorgesehener Projektleiter):
Bezeichnung und Anschrift des Referenzprojekts:
Auftraggeber (Bezeichnung, Ansprechpartner, Telefonnummer):
Kurzbeschreibung des Vorhabens:
Zuordnung zur Honorarzone gem. § 40 i. V. m. Anlage 11 Nr. 11.2 HOAI:
erbrachte Leistungsphasen der Objektplanung Freianlagen gem. § 39 HOAI:
Baukosten Freianlagen in EUR brutto:
Übergabe Nutzer:	/ /20 (Tag/Monat/Jahr)
Es handelt sich um einen Schul-/ Pausenhof mit Spiel- und Bewegungsangebot:	[ ] ja [ ] nein
Referenz beinhaltet eine Laufbahn und eine Weitsprunganlage:	[ ] ja [ ] nein
Referenzanlage (Dateibezeichnung):


Referenzdeckblatt Referenz B des vorgesehenen Projektleiters		Nr. B
Name des Büros, in dem die Referenz erbracht wurde (bei Bewerber-/ Bietergemeinschaft das Büro, das die Leistung erbracht hat):
Name des Projektleiters der Referenz (Bewertung nur möglich, wenn dieselbe Person wie hier vorgesehener Projektleiter):
Bezeichnung und Anschrift des Referenzprojekts:
Auftraggeber (Bezeichnung, Ansprechpartner, Telefonnummer):
Kurzbeschreibung des Vorhabens:
Zuordnung zur Honorarzone gem. § 40 i. V. m. Anlage 11 Nr. 11.2 HOAI:
erbrachte Leistungsphasen der Objektplanung Freianlagen gem. § 39 HOAI:
Baukosten Freianlagen in EUR brutto:
Übergabe Nutzer:	/ /20 (Tag/Monat/Jahr)
Denkmalgeschützte Freianlage oder Außenanlagen eines Kulturdenkmals:	[ ] ja [ ] nein
Referenzanlage (Dateibezeichnung):

1. Eigenerklärung über Referenzen des Bauüberwachers (selbe Person wie in Formblatt 124 LD): Persönliche gleichwertige Referenzen C des Bauüberwachers: Eigenerklärung über eine Objektüberwachung der Objektplanung Freianlagen für Spiel- oder Sportanlagen gemäß Anlage 11 Nr. 11.2 HOAI, welche folgende Mindestbedingungen erfüllt: * mind. Honorarzone III und mind. Leistungsphase 8 nach HOAI erbracht * Baukosten der Freianlagen von mind. 600.000 EUR brutto * Übergabe an den Nutzer im Zeitraum vom 01.11.2016 bis zum 31.10.2026 Persönliche gleichwertige Referenzen D des Bauüberwachers: Eigenerklärung über eine Objektüberwachung der Objektplanung Freianlagen für eine denkmalgeschützte Freianlage oder die Außenanlagen eines Kulturdenkmals, welche folgende Mindestbedingungen erfüllt: * mind. Honorarzone III und mind. Leistungsphase 8 nach HOAI erbracht * Baukosten der Freianlagen von mind. 600.000 EUR brutto * Übergabe an den Nutzer im Zeitraum vom 01.11.2016 bis zum 31.10.2026 Hinweise: * Referenzen, die die Mindestbedingungen nicht erfüllen, können nicht gewertet werden. * Je Referenz füllen Sie bitte ein separates Referenzdeckblatt aus (die folgenden Anlagen bitte entsprechend vervielfältigen) und fügen eine eigene, formlose Anlage mit einer Beschreibung des Projektes, ggf. Plänen und Fotos auf ca. 2 Blatt DIN A4 bei. * Eingereichte Referenzen ohne ein eigenes Deckblatt können nicht zugeordnet und daher nicht bewertet werden. * Referenzangaben, die nicht aus dem Deckblatt oder der zugehörigen Anlage ersichtlich oder in sich widersprüchlich sind, können nicht bewertet werden. * Geeignete Projekte können sowohl als Referenz C als auch als Referenz D des Bauüberwachers sowie auch als Referenzen des Projektleiters angegeben werden.


Referenzdeckblatt Referenz C des vorgesehenen Bauüberwachers		Nr. C
Name des Büros, in dem die Referenz erbracht wurde (bei Bewerber-/ Bietergemeinschaft das Büro, das die Leistung erbracht hat):
Name des Bauüberwachers der Referenz (Bewertung nur möglich, wenn dieselbe Person wie hier vorgesehener Bauüberwacher):
Bezeichnung und Anschrift des Referenzprojekts:
Auftraggeber (Bezeichnung, Ansprechpartner, Telefonnummer):
Kurzbeschreibung des Vorhabens:
Zuordnung zur Honorarzone gem. § 40 i. V. m. Anlage 11 Nr. 11.2 HOAI:
erbrachte Leistungsphasen der Objektplanung Freianlagen gem. § 39 HOAI:
Baukosten Freianlagen in EUR brutto:
Übergabe Nutzer:	/ /20 (Tag/Monat/Jahr)
Es handelt sich um einen Schul-/ Pausenhof mit Spiel- und Bewegungsangebot:	[ ] ja [ ] nein
Referenz beinhaltet eine Laufbahn und eine Weitsprunganlage:	[ ] ja [ ] nein
Referenzanlage (Dateibezeichnung):


Referenzdeckblatt Referenz D des vorgesehenen Bauüberwachers		Nr. D
Name des Büros, in dem die Referenz erbracht wurde (bei Bewerber-/ Bietergemeinschaft das Büro, das die Leistung erbracht hat):
Name des Bauüberwachers der Referenz (Bewertung nur möglich, wenn dieselbe Person wie hier vorgesehener Bauüberwacher):
Bezeichnung und Anschrift des Referenzprojekts:
Auftraggeber (Bezeichnung, Ansprechpartner, Telefonnummer):
Kurzbeschreibung des Vorhabens:
Zuordnung zur Honorarzone gem. § 40 i. V. m. Anlage 11 Nr. 11.2 HOAI:
erbrachte Leistungsphasen der Objektplanung Freianlagen gem. § 39 HOAI:
Baukosten Freianlagen in EUR brutto:
Übergabe Nutzer:	/ /20 (Tag/Monat/Jahr)
Denkmalgeschützte Freianlage oder Außenanlagen eines Kulturdenkmals:	[ ] ja [ ] nein
Referenzanlage (Dateibezeichnung):

17260136_03b_-_Zuschlagskriterien.docx