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Eigenerklärung zur Eignung – 3002
Name und Anschrift des Bewerbers
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.:
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | Modellvorhaben „Duisburg–Stark im Norden–Alt-Hamborn und Marxloh“ |
|---|---|
| Objekt: | „TP04 Neubau eines Familienzentrums an der Julius-Birck-Straße 27, 47169 in Duisburg-Marxloh" |
| Gewerk/Leistung: | Objektplanung "Freianlagen (§ 39 ff. HOAI)" |
| 1.Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 1. a) derVergabebedingungen | |||
|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregis- ter verpflichtet. | |||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| 2. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 1. … der Vergabebedingungen | ||
|---|---|---|
| Gesamtumsatz | Jahr | Gesamtumsatz |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewerbers rags in den letzten drei abgeschlossenen Geschäfts- jahren (nett.). | € | |
| € | ||
| € |
Stand: 03-22 Modifizierter Vordruck 10008 HVA F-StB Seite 1
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| 3. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 1. b) Glied.-pkt. 1 der Vergabebedingungen | ||
|---|---|---|
| Freianlagen | Jahr | Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags |
| Erklärung über den Umsatz des Bewerbers im Tätigkeitsbereich des Auftrags (hier: Freianlagen) in den letzten drei abgeschlossenen Geschäfts- jahren (netto). Mindestanforderung:40.000, - Euro (netto)/p.a. | € | |
| € | ||
| € |
| 4.Bezugshinweis: Zu Pkt.III. 1. b) Glied.-pkt.2derVergabebedingungen | |
|---|---|
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflicht- versicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflichtversicherung mit einer Deckungssumme für Personenschä- den in Höhe vonmindestens1,5 Mio €und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von mindestens 300.000 € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusiche- rung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungs- nachweis ist als Anlage beigefügt. |
| 5.Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 1. c) Glied.-pkt. 1 derVergabebedingungen | |
|---|---|
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlosse- nen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich be- schäftigten Arbeitskräfte (gegliedert nach 1. Architekt/-in bzw. Ingenieur/-in, 2. technische Zeichner/-innen bzw. Beschäftigte, die vergleich- bare Funktionen erfüllen, 3. Sonstige Beschäftigte) und Führungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. Mindestanforderung:Inkl. Inhaber/GF in den letzten 3 Jahren abgeschlossenen Geschäftsjahren mindestens Beschäftigung von Fachkräften (Architekten / Ingenieure oder vergleichb.) mit einer Kapazität von 2 Vollzeitkräften (VZÄ/FTE = 2,0). | 1. Jahr ... angestellt. Ingenieuren/-innen ... techn. Zeicher/-innen od.vergleichb. Besch. ... sonstige Beschäftigte ... Partner; Geschäftsführer |
| 2. Jahr ... angestellt. Ingenieuren/-innen ... techn. Zeicher/-innen od.vergleichb. Besch. ... sonstige Beschäftigte ... Partner; Geschäftsführer | |
| 3. Jahr ... angestellt. Ingenieuren/-innen ... techn. Zeicher/-innen od.vergleichb. Besch. ... sonstige Beschäftigte ... Partner; Geschäftsführer |
| 6. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 1. c) Glied.-pkt. 2 der Vergabebedingungen | |
|---|---|
| Angabe zu den technischen Fachkräfte oder der technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbrin- gung eingesetzt werden sollen, unabhängig davon, ob sie dem Unternehmen angehören oder nicht. | |
| Namen der technischen Fachkräfte/Stellen und Funktion/Aufgabe im Projekt | berufliche Befähigung/Qualifikation |
Stand: 03-22 Modifizierter Vordruck 10008 HVA F-StB Seite 2
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(Bei Bedarf gesonderte Anlage beifügen.)
| 7. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 1. c) Glied.-pkt. 3 der Vergabebedingungen | |
|---|---|
| Angabe zur Leistungsfähigkeit der Führungskräfte der Bieterin, die die technische Leitung innehaben (hier: Projektlei- ter/stellv. Projektleiter), inklusive der beruflichen Befähigung. | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
| Mindestanforderung: Projektleiter u. stellv. Projektleiter sind (1.) Ingenieure/innen, Architekt/in der Fachrichtungen Landschaftsar- chitektur, Stadtplanung oder eines verwandten Fachgebiets, (2.) verfügen jeweils über mindestens 5 Jahre Berufserfahrung - Büroinhaber / Partner /Geschäftsführer - Projektleiter - stellvertretener Projektleiter Mindestanforderung ist ferner, dass - mindestens ein/e verantwortlicher/e Projektleiter/in (mit der Begleitung betraute Person) und ein ein/e verantwortlicher/e Objektplaner/in Freianlagen benannt werden, die für das Projekt zur Verfügung stehen, die - zur Führung der Berufsbezeichnung Architekt/in/Ingenieur/in berechtigt sind (§§ 46 Abs. 3 Nr. 6, 75 Abs. 1, 2 VgV)- | |
| Entsprechende Nachweise in Form von Lebensläufen, Studien-, Ausbildungsnachweisen oder sonstigen Bescheini- gungen (z.B. über die Erlaubnis zur Berufsausübung) sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Angebot einzureichen. |
8.Bezugshinweis: Zu Pkt.III. 1. c) Glied.-pkt. 4derVergabebedingungen Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 5 Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu verge- benden Leistung vergleichbar sind.
Benannt werden folgende Referenzen:
- Referenz: Bezeichnung der Leistung, der Baukosten, des Zeitraums der Leistungserbringung und des Auftrag- gebers:
Stand: 03-22 Modifizierter Vordruck 10008 HVA F-StB Seite 3
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-
Referenz: Bezeichnung der Leistung, der Baukosten, des Zeitraums der Leistungserbringung und des Auftrag- gebers:
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, der Baukosten, des Zeitraums der Leistungserbringung und des Auftrag- gebers:
siehe Formblatt 3002a, „Eigenerklärung Eignung/Zusatz Referenzen“
| 9. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 1. c) Glied.-pkt. 5 der Vergabebedingungen | |
|---|---|
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und technischer Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software) | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| 10. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 2. Glied.-pkt. 1 der Vergabebedingungen | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfeh- lung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationa- len Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungs- gesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Hinweis: Sofern mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, ist vorstehende Erklärung auf Anforderung der AG durch eine Auskunft aus einem einschlägigen Register (§ 48 Abs. 4 VgV) und ggf. durch die Bescheinigung einer zuständigen Behörde (§ 48 Abs. 5 VgV) oder – falls Auskünfte/Bescheinigungen im Herkunftsland/Niederlassungsstaat des Bewerbers nicht erteilt/ausgestellt werden – durch eine Versicherung an Eides statt oder – falls es im Herkunftsland/Niederlassungsstaat des Bewerbers keine Versi- cherung an Eides gibt – durch eine vor einer zuständigen Stelle abgegebenen förmlichen Erklärung (§ 48 Abs. 6 VgV) zu ersetzen. |
| 11. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 2. Glied.-pkt. 1 derVergabebedingungen | |||
|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein ver- gleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröff- net oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein In- solvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde bean- tragt. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröff- net. | |||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzver- fahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestä- tigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Li- quidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | ||
| Hinweis: Auf gesonderte Anforderung der AG ist die Erklärung durch eine entsprechende Bescheinigung bzw. Versicherung an Eides Statt(§ 48 Abs. 5u. 6VgV) zu ersetzen. |
Stand: 03-22 Modifizierter Vordruck 10008 HVA F-StB Seite 4
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| 12. Bezugshinweis:Zu Pkt.III. 2. Glied.-pkt. 2 derVergabebedingungen | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur ge- setzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß er- füllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur ge- setzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitrags- zahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Hinweis: Sofern mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, ist vorstehende Erklärung durch eine steuerliche Unbedenk- lichkeitsbescheinigung des zuständigen Finanzamtes, eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG, eine Unbedenklichkeitsbe- scheinigung der zuständigen Sozialversicherungsträger und ggf. eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der zuständigen tariflichen Sozialkassen bzw. durch entsprechende Bescheinigungen der zuständigen Behörden des Herkunftslandes/Niederlassungsstaats des Bewerbers (§ 48 Abs. 5 u. 8 S. 4 VgV) oder – falls vorstehende Bescheinigungen im Herkunftsland/Niederlassungsstaat des Bewerbers nicht ausgestellt werden – durch eine Versicherung an Eides statt oder – falls es im Herkunftsland/Niederlassungsstaat des Bewerbers keine Versicherung an Eides gibt – durch eine vor einer zuständigen Stelle abgegebenen förmlichen Erklärung (§ 48 Abs. 6 VgV) zu ersetzen. |
| 13. Bezugshinweis: Zu Pkt. III. 2. Glied.-pkt. 1 der Vergabebedingungen | |||
|---|---|---|---|
| Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. | |||
| Hinweis: Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung anfordern. |
Anlagen: – Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis – Studien- und Ausbildungsnachweise sowie Bescheinigungen über die Erlaubnis zur Berufsausübung für die Führungskräfte – ausgefüllte Formblätter 3002a, „Eigenerklärung Eignung/Zusatz Referenzen“ –
Mit freundlichen Grüßen
............................................................ ........................................ ................................................................................ (Ort) (Datum) (Unterschrift)
Bei elektronischer Übersendung ohne Unterschrift gültig.
Stand: 03-22 Modifizierter Vordruck 10008 HVA F-StB Seite 5