Anlage 3 zur Ausschreibung
Vergabenummer: 2026-35-Navigations- und Robotiksystem für Knie-OP-E48
für die Bereitstellung, Lieferung, Installation sowie betriebsbereiten Übergabe eines orthopädischen Navigationssystems für die Knieendoprothetik im Rahmen einer Miete
Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen, zu § 21 AEntG, § 98c AufhG, § 19 MiLoG, § 21 SchwarzArbG und zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung
| Bieter |
| Angaben zu Ausschlussgründen nach § 123 GWB |
| Ich/Wir erklären, dass kein Ausschlussgrund nach § 123 Abs. 1 GWB vorliegt, im Einzelnen: Keine Person, deren Verhalten nach § 123 Absatz 3 GWB mir/uns zuzurechnen ist, wurde rechtskräftig verurteilt, und gegen das Unternehmen wurde keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach: 1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), 2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, 3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), 4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), 7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), 8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), 9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). Mir/uns ist bekannt, dass einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im vorstehenden Sinne eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleichstehen. Mir/uns ist bekannt, dass das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person einem Unternehmen zuzurechnen ist, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. Es wurde weder durch eine rechtskräftige Gerichts- noch durch eine bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt, dass ich/wir meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen bin/sind. |
| Angaben zu Ausschlussgründen nach § 124 GWB |
| Ich/Wir erklären, dass * ich/wir bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen habe/n, * ich/wir nicht zahlungsunfähig bin/sind, über mein/unser Vermögen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, ich/wir mich/uns nicht im Verfahren der Liquidation befinde/n oder meine/unsere Tätigkeit eingestellt habe/n, * ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder eine Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder eine Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind, * ich/wir Amtsträgern oder für den öffentlichen Dienst besonders Verpflichteten keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt habe/n, * ich/wir keine Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, u. a. Beteiligung an Absprachen über Preise oder Preisbestandteile, verbotene Preisempfehlungen, Beteiligung an Empfehlungen oder Absprachen über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten, begangen habe/n. |
| Angaben gem. § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes |
| Ich/Wir erklären, dass * ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht wegen eines Verstoßes gegen § 23 AentG und § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind und dass * ich/wir oder meine/unsere nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigten nicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 SchwarzArbG, § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 SGB III, §§ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des AÜG oder § 266a Abs. 1 bis 4 StGB zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden bin/sind. |
| Angaben zu Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung |
| Ich/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/n. |
| Angaben zur Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft |
| □ Ich/Wir bin/sind Mitglied in der Berufsgenossenschaft oder einer vergleichbaren Unfallversicherung (wenn nicht: Angabe der Gründe auf gesonderter Anlage) |
| Mir/Uns ist bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann. Mir/Uns ist bekannt, dass von der Vergabestelle benannte Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |
(Ort, Datum, Unterschrift)
Bedingungen Papierform.
- Wird das Dokument an dieser Stelle nicht unterschrieben, gilt dieses als nicht abgegeben. Beachten Sie bitte auch die geforderten Unterschriften in den Vertragsunterlagen.
Bedingungen Elektronische Form:
- Das Dokument ist in Textform nach § 126b BGB zu übermitteln. § 126b BGB fordert eine lesbare Erklärung, in der die Person des Erklärenden genannt ist. Die zu übermittelnden Unterlagen und Formulare müssen dementsprechend nicht unterschrieben werden.