
Betriebliche Auskunft zum Arbeitsschutz Teil A
Diese Informationsabfrage dient der Beurteilung über die Einhaltung des Arbeitsschutzes sowie der Umsetzung der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz auf Baustellen (BaustellV). Das Formular kann zum Nachweis der Eignung in Bezug auf Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit herangezogen werden und wird ggf. in der Angebotswertung berücksichtigt (VOB/A §8).
Allgemeine Daten

Firma			Name	…
Strasse		…
Ort		…
Telefon		…
Fax		…
Ansprechpartner			Name	...
Telefon		...
Email		...

Anzahl der beschäftigten Arbeitskräfte				...
Umsatz durch Bauleistungen im letzten Jahr (ungefähr/gerundet)				...

Arbeitsschutz

Fachkraft für Arbeitssicherheit			[ ] externe SiFa [ ] angestellte SiFa [ ] Unternehmermodell
Name		...
Telefon		…
Berufsgenossenschaft			Name	…
Nummer		…

Ist das Unternehmen durch ein Arbeitsschutzmanagementsystem zertifiziert? (z.B. AMS-Bau, SCC, INQA,….)				[x] Ja [x] Nein Welches System? …
Werden in Ihrem Unternehmen regelmäßig die Arbeitsbedingungen auf Baustellen beurteilt?				[x] Ja [ ] Nein Wann wurde die letzte Beurteilung durchgeführt? (Monat / Jahr) ____________
Werden in Ihrem Unternehmen regelmäßig die Beschäftigten unterwiesen?				[ ] Ja [ ] Nein Wann wurde die letzte Unterweisung durchgeführt? (Monat / Jahr) ____________
Betriebliche Auskunft zum Arbeitsschutz, Teil A
Angaben zur Baustelle

Auszuführende Gewerke				…
Durchzuführende Arbeiten auf der Baustelle				…
Voraussichtlicher Beginn auf der Baustelle:				…
Anzahl der voraussichtlich Beschäftigten:				…
Ist beabsichtigt Nach-/Subunternehmer für diese Baustelle zu beauftragen?				[ ] Ja [ ] Nein Für die Meldung der Nachunternehmer kann Teil D der betrieblichen Auskunft verwendet werden.

Sind für die Ausführung Ihrer Arbeiten ggf. Genehmigungen bzw. Anzeigen erforderlich?				[ ] Ja* [ ] Nein Welche? …
Welche Maschinen und Geräte werden auf der Baustelle verwendet?				…
Werden die Beschäftigten während der Arbeiten auf der Baustelle mit Gefahrstoffen umgehen?				[ ] Ja* [ ] Nein Welche? …
Sind für die Arbeiten schriftliche Anweisungen erforderlich? (z.B. Montage mit Kran, Abbruch mit Großgerät)				[ ] Ja* [ ] Nein Welche? …
Sonstige Auskünfte, die für den Arbeitsablauf erforderlich sind.				…

*Auf der Baustelle vorzuhaltende Unterlagen
Gefährdungsbeurteilungen Schriftliche Anweisungen (Montage, Abbruch u.a.) Betriebsanweisungen (Maschinen, Geräte, PSA, Rettungsmittel) Aufbau- und Verwendungsanleitungen für Gerüste Sicherheitsdatenblätter gemäß Gefahrstoffverordnung Nachweise der Sachkundigen- und Sachverständigenprüfungen
Betriebliche Auskunft zum Arbeitsschutz, Teil A
Unternehmererklärung

Firma	…
Geschäftsführung	Name		…
Telefon		…
Email		…

1. Dem Unternehmer ist bekannt, dass er für die Sicherheit seiner Beschäftigten sowie für die Einhaltung der Arbeitsschutzvorschriften verantwortlich ist. Die Verantwortlichkeit der Arbeitgeber für die Erfüllung ihrer Arbeitsschutzpflichten wird durch die Maßnahmen nach der Baustellenverordnung und der Bestellung eines Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordinators nicht berührt. 2. Der Gesetzgeber verlangt gemäß dem Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) §5 Gefährdungsbeurteilungen der auf der Baustelle durchzuführenden Arbeiten. Diese werden vor Beginn der Arbeiten dem Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordinator vorgelegt. Die Beurteilungen dienen als Grundlage der Bewertung und Koordination der Arbeitssicherheit und dem Gesundheitsschutz auf der Baustelle. 3. Der Unternehmer unterweist seine Beschäftigten über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei der Arbeit, insbesondere über die mit ihrer Arbeit verbundenen Gefährdungen und die Maßnahmen zu ihrer Verhütung, entsprechend §12 Abs.1 ArbSchG sowie bei einer Arbeitnehmerüberlassung entsprechend §12 Abs. 2 ArbSchG. Die Unterweisungen sind zu dokumentieren und werden auf Verlangen dem SiGe-Koordinator vorgelegt. 4. Die Beschäftigten sind im sicheren Umgang mit den zu verwendenden Arbeitsmitteln und Maschinen sowie Arbeitsstoffen, insbesondere den Gefahrstoffen, unterwiesen worden. Erforderliche Betriebsanweisungen sind in verständlicher Form und Sprache erstellt und vom Beschäftigten auf der Baustelle mitzuführen. Die Unterweisungen werden dem SiGe-Koordinator auf Verlangen vorgelegt. 5. Dem Unternehmer ist bekannt, dass der Bauherr zur Wahrung der Arbeitssicherheit das Recht hat, Beschäftigte von der Baustelle zu verweisen oder die Tätigkeiten unterbrechen zu lassen. Eine Zahlung der entsprechenden Ausfallstunden wird vom Bauherrn nicht durchgeführt. Für eine daraus resultierende Bauverzögerung bzw. Behinderung wird der Unternehmer in vollem Umfang zur Schadenregulierung herangezogen. 6. Sollte es durch mangelhafte Sicherheitseinrichtungen und –maßnahmen oder unsachgemäßen und nicht fachkundigen Arbeitstätigkeiten zu einem Brand oder Unfall mit Körperschaden kommen, wird der Unternehmer in vollem Umfang zur Haftung herangezogen.
Der Unternehmer bestätigt mit seiner Unterschrift die Anerkennung der Baustellenordnung sowie dieser Unternehmererklärung. Er veranlasst, dass die betrieblichen Auskünfte zum Arbeitsschutz und die weiteren erforderlichen Dokumente an den Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordinator übergeben werden. Der Unternehmer sichert zu, auf einen sicheren und unfallfreien Bauablauf hinzuwirken und dass die Hinweise des SiGe-Koordinators beachtet werden.
______________________ ___________________________________________________ Datum rechtsverbindliche Unterschrift, Stempel

F1 Betriebliche Auskunft zum Arbeitsschutz Teil A.docx