
Eigenerklärungen zur Eignung
Bewerber/Bieter
			Jahr
Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung ver-gleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausge-führten Leistungen				€,
	€,
	€,

Angabe zu Leistungen - Es sind 3 Referenzen zu benennen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (nicht älter als 5 Kalenderjahre; nur abgeschlossene Bauvorhaben):
1. Referenz:
Bezeichnung des Bauvorhabens:
Bauherr, Auftraggeber:
Ort der Ausführung
Ausführungszeitraum
Auftragswert; Art und Umfang der Leistung:
2. Referenz:
Bezeichnung des Bauvorhabens:
Bauherr, Auftraggeber:
Ort der Ausführung
Ausführungszeitraum
Auftragswert; Art und Umfang der Leistung:
3. Referenz:
Bezeichnung des Bauvorhabens:
Bauherr, Auftraggeber:
Ort der Ausführung
Ausführungszeitraum
Auftragswert; Art und Umfang der Leistung:

Zahl der in den letzten 3 abge-schlossenen Geschäftsjahren jahres-durchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohn-gruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal		Jahr:
Jahr:
Jahr:

[ ]	Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister
	unter der Nummer
	beim Amtsgericht
[ ]	Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.


Ich gehöre/Wir gehören zu
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]		Handwerk, eingetragenes Gewerbe: Industrie, angemeldeter Unternehmensgegenstand: Handel Versorgungsunternehmen Sonstigem

			ja	nein
Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt.			[ ] [ ] [ ] [ ]	[ ] [ ] [ ] [ ]
Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich/werden wir ihn auf Verlangen vorlegen.

Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation.			[ ]	[ ]

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B. wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO), wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), Verstoß gegen § 81 Absatz 1 Nummer 1 GWB, rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen mich/uns oder Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben einschließlich der Überwachung der Geschäftsführung oder der sonstigen Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung wegen Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen (§ 89c StGB), Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern (§ 108e StGB), Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), Bildung krimineller Vereinigungen (§ 129 StGB), Bildung terroristischer Vereinigungen (§ 129a StGB), kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland (§ 129b StGB), Menschenhandel (§§ 232, 233 StGB), Förderung des Menschenhandels (§ 233a StGB), Diebstahl (§ 242 StGB), Unterschlagung (§ 246 StGB), Erpressung (§ 253 StGB), Geldwäsche (§ 261 StGB), Betrug (§ 263 StGB), Subventionsbetrug (§ 264 StGB), Kreditbetrug (§ 265 b StGB), Untreue (§ 266 StGB), Urkundenfälschung (§ 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB), Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), Brandstiftung (§ 306 StGB), Baugefährdung (§ 319 StGB), Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324 a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB), Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), Bestechung (§ 334 StGB), jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne der genannten Vorschriften stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung und zur Sozialkasse, soweit sie der Pflicht zur Beitrag-zahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Ich bin/Wir sind Mitglied
[ ]	der Berufsgenossenschaft: unter Nummer:
[ ]

Ich erkläre/Wir erklären, dass ordnungsgemäß eine Gewerbean- bzw. Ummeldung vorliegt. Angemeldete Tätigkeit/en:

Wir versichern, dass wir für die ausgeschriebene Leistung geeignet sind. ____________________________ Unterschrift – bei öffentlicher Ausschreibung, bei Einreichung mit dem Angebot – nicht erforderlich (Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt)

JHN_Los_06_Eigenerklärung_zur_Eignung.docx