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Anlage 1 – Formular Einwilligungserklärung zur Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung
Zuverlässigkeitsüberprüfung von Personal nichtöffentlicher Stellen gem. § 29 des Ge-
setzes über die öffentliche Sicherheit und Ordnung des Landes Sachsen-Anhalt (SOG
LSA)
- Einverständniserklärung der zu überprüfenden Person (Bitte lesbar und in Druckbuchstaben ausfüllen!)
| Name: | Vorname: | ||
|---|---|---|---|
| Geburtsdatum: | Geburtsort: | ||
| Postleitzahl: | Wohnort: | ||
| Straße: | Hausnummer: | ||
| Firma: | Funktion/ Tätigkeit: |
Tätigkeit:
- Grund der Überprüfung:
| x | Privilegierter Zutritt zu einem Amtsgebäude gem. § 29 Abs. 2 Nr. 2 SOG LSA (Liegenschaften des Landeskriminalamtes Sachsen-Anhalt). |
|---|---|
| x | Erbringung selbständiger Dienstleistungen gem. § 29 Abs. 2 Nr. 3 SOG LSA (Leistungen der Planung und Bauausführung im Zusammenhang mit dem Neubau des Landeskriminalamtes Sachsen-Anhalt). |
- Einwilligungserklärung:
Mit der Erhebung meiner vorgenannten personenbezogenen Daten und weiteren Verarbeitung nach den Bestimmungen des § 29 SOG LSA zum Zwecke der Zuverlässigkeitsüberprüfung bin ich einverstanden. Die nachfolgend aufgeführten Dokumente wurden mir ausgehändigt und den Inhalt habe ich zur Kenntnis genommen.
| x | Informationsblatt zur Zuverlässigkeitsüberprüfung von Personal nichtöffentlicher Stellen. |
|---|---|
| x | Merkblatt über die Behandlung von Verschlusssachen (VS) des Geheimhaltungsgrades VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH. |
………………………………………………. ……………………………………… Datum / Unterschrift der(s) Betroffenen Erziehungsberechtigte1
………………………………………………………………………………………………………… 4. Bestätigung durch Einlasskontrolldienst bzw. Arbeitgeber (ggf. unlesbare Personalien nach Abgleich mit dem PA in Druckbuchstaben ergänzen)
1 Bei minderjährigen Betroffenen ist die Unterschrift des Erziehungsberechtigten erforderlich.