3 Erklärungsmuster Vordrucke 1-8.pdf

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Bezirksregierung Arnsberg

Vergabeverfahren Medizinische Dienstleistungen (Sanitätsstation) in

Zentralen Unterbringungseinrichtungen und Erstaufnahmeeinrichtungen

für Flüchtlinge

Erklärungsmuster für das Angebot

Vergabe-Nummer: 12.21-90-26-035

Inhalt

Vordruck 1: Unternehmensdarstellung / Firmenprofil.................................................2

Vordruck 2: Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit ...........................................................3

Vordruck 3: Erklärung zum Umsatz.............................................................................6

Vordruck 4: Erklärung zur Anzahl der Beschäftigten....................................................7

Vordruck 5: Referenzen .............................................................................................8

Vordruck 6: Nachunternehmen / Sonstige Dritte ...................................................... 10

Vordruck 7: Bietergemeinschaftserklärung ............................................................... 12

Vordruck 8: Erklärungsvordruck EU-Sanktionen ........................................................ 14

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 1 von 15 Stand: 25.08.2026

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Vordruck 1: Unternehmensdarstellung / Firmenprofil

 Einzelbieter

 Bevollmächtigte Vertreter einer Bietergemeinschaft

 Mitglied einer Bietergemeinschaft

 Nachunternehmen des Bieters / der Bietergemeinschaft

 Sonstiges eignungsverschaffendes Unternehmen

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um das Angebot einer Bietergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mit-

gliedern der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf mehrfach (etwa für Nachunterneh-

men oder Mitglieder einer Bietergemeinschaft) eingesetzt werden.

1 Erläuterung: Als Definition des Begriffes „wirtschaftlicher Eigentümer“ kann der Begriff des „wirtschaftlich Berechtigten“ nach § 3 Geldwäschegesetz herangezogen werden (Hinweis auf § 3 GwG - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)).

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 2 von 15 Stand: 25.08.2026

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Vordruck 2: Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Mir / Uns ist bekannt, dass seitens der Vergabestelle noch keine Informationen hinsichtlich etwaiger

früherer Ausschlüsse meines / unseres Unternehmens von Vergabeverfahren oder Verfehlungen1), die

zu Eintragungen in das Vergaberegister2) des Landes NRW führen können, eingeholt wurden.

Ich / Wir versichere(n) hiermit, dass keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine / unsere Zuver-

lässigkeit als Bewerberin / Bewerber in Frage stellen bzw. Verfehlungen vorliegen, die meinen / unseren

Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen oder zu einem Eintrag in das Vergabere-

gister führen könnten. Mir / Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu meinem

/ unserem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auf-

trags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Mel-

dung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Informationsstelle / das Vergaberegister nach

sich ziehen kann.

Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass in Bezug auf mein Unternehmen keine Ausschlussgründe i.S.d.

§§123, 124 Abs. 1 GWB3) vorliegen und dass andere Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 2 GWB eben-

falls nicht erfüllt sind.4)

Wir sind uns bewusst, dass eine im Vergabeverfahren abgegebene vorsätzlich unzutreffende Erklä-

rung in Bezug auf unsere Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit zum Ausschluss aus die-

sem Vergabeverfahren führen kann.

Der Auftraggeber wird ermächtigt, jederzeit die getätigten Angaben zu überprüfen und entspre-

chende Auskünfte einzuholen oder Bestätigungen zu verlangen.

(Ort, Datum, Unterschrift)

Hinweis: Sofern Sie sich in einer der oben genannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise da-

für erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen getroffen haben, um trotz des Vorliegens eines

einschlägigen Ausschlussgrundes Ihre Zuverlässigkeit nachzuweisen. Zu diesem Zweck weisen Sie

gem. § 125 Abs. 1 GWB nach, dass Sie einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehl-

verhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben,

die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungs-

behörden geklärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen

haben, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden. Dieser Nachweis ist

zusammen mit der Eigenerklärung der Bewerbung / dem Angebot beizufügen.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 3 von 15 Stand: 25.08.2026

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1)Verfehlungen, die in der Regel zum Ausschluss des Bewerbers oder Bieters von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, sind – unab- hängig von der Beteiligungsform, bei Unternehmen auch unabhängig von der Funktion des Täters oder Beteiligten – insbesondere:

• Straftaten, die im Geschäftsverkehr oder in Bezug auf diesen begangen worden sind, u.a. Betrug, Subventionsbetrug, Untreue, Ur- kundenfälschung, wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Vergabeverfahren, Bestechung – auch im geschäftlichen Verkehr – oder Vorteilsgewährung,
• das Anbieten, Versprechen oder Gewähren von unerlaubten Vorteilen an Personen, die Amtsträgern oder für den öffentlichen Dienst Verpflichteten nahestehen, oder an freiberuflich Tätige, die bei der Vergabe im Auftrag einer öffentlichen Vergabestelle tätig wer- den.
• Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, u.a. Absprachen über die Abgabe oder die Nichtabgabe von Ange- boten, sowie die Leistung von konkreten Planungs- und Ausschreibungshilfen, die dazu bestimmt sind, den Wettbewerb zu beein- flussen, führen dann zum Ausschluss, wenn Tatsachen auch auf unrechtmäßige oder unlautere Einflussnahme auf das Vergabever- fahren hindeuten.

2)Ein Eintrag in das Vergaberegister kann unabhängig von einem Vergabeausschluss auch erfolgen, wenn die Voraussetzungen des § 5 des Gesetzes zur Verbesserung der Korruptionsbekämpfung und zur Errichtung und Führung eines Vergaberegisters in Nordrhein-Westfalen (Korruptionsbekämp- fungsgesetz - KorruptionsbG) vorliegen. Danach liegt eine Verfehlung vor, wenn durch eine natürliche Person im Rahmen einer unternehmerischen Betätigung

1. Straftaten nach §§ 331-335 (Vorteilsannahme, Bestechlichkeit, Vorteilsgewährung, Bestechung), 261 (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmä- ßig erlangter Vermögenswerte), 263 (Betrug), 264 (Subventionsbetrug), 265 b (Kreditbetrug), 266 (Untreue), 266 a (Vorenthalten und Verun- treuen von Arbeitsentgelt), 298 (Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen), 299 (Bestechlichkeit und Bestechung im ge- schäftlichen Verkehr), 108e (Abgeordnetenbestechung) StGB und nach § 370 der Abgabenordnung,
2. nach §§ 19, 20, 20 a und 22 des Gesetzes über die Kontrolle von Kriegswaffen,
3. Verstöße gegen § 81 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB),
4. Verstöße gegen § 16 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes,
5. Verstöße, die zu einem Ausschluss nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (Schwarzarbeitsbe- kämpfungsgesetz - SchwarzArbG) oder nach § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz führen können oder geführt haben,
6. Verstöße, die zu einem Ausschluss nach § 13 Abs. 1 und 2 oder § 16 Abs. 1 Tariftreue- und Vergabegesetz Nordrhein-Westfalen

von Bedeutung, insbesondere in Bezug auf die Art und Weise der Begehung oder den Umfang des materiellen oder immateriellen Schadens, began- gen worden sind.

Ein Eintrag erfolgt bei einer Verfehlung im Sinne § 5 Absatz 1 Nr. 1-5 KorruptionsbG (s.a. 1))

1. bei Zulassung der Anklage
2. bei strafrechtlicher Verurteilung
3. bei Erlass eines Strafbefehls
4. bei Einstellung des Strafverfahrens nach § 153 a Strafprozessordnung (StPO)
5. nach Rechtskraft eines Bußgeldbescheids
6. für die Dauer der Durchführung eines Straf- oder Bußgeldverfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage bei der meldenden Stelle kein vernünftiger Zweifel an einer schwerwiegenden Verfehlung besteht, und die Ermittlungs- bzw. die für das Bußgeldverfahren zuständige Verwaltungsbehörde den Ermittlungszweck nicht gefährdet sieht.

Ein Eintrag im Sinne § 5 Abs. 1 Nr. 6 KorruptionbG (s.a. 1)) richtet sich nach §§ 13 Abs. 3, 16 Abs. 4 Satz 2 und 3 Tariftreue- und Vergabegesetz Nord- rhein-Westfalen (v. g. Gesetz kann unter www.vergabe.nrw.de eingesehen werden).

3. §§ 123, 124 Abs. 1 GWB lauten: §123 GWB Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig fest- gesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 4 von 15 Stand: 25.08.2026

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9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zu- sammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung). (2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. (3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Lei- tung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. (4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn
11. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festge- stellt wurde oder
12. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachwei- sen können. Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. (5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§124 Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeits- rechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfah- rens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen be- seitigt werden kann,
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzes- sionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadens- ersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
9. das Unternehmen a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentli- chen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

4. Dies betrifft Ausschlussgründe nach § 21 Arbeitsnehmer-Entsendegesetz, § 98c des Aufenthaltsgesetzes § 19 Mindestlohngesetz und § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz sowie § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes, sofern der Anwendungsbereich des § 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes (u. a. mind. 3.000 Mitarbeiter im Inland) eröffnet ist.

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mit-

gliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf mehrfach (etwa für Nachunternehmen oder

Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft) eingesetzt werden.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 5 von 15 Stand: 25.08.2026

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Vordruck 3: Erklärung zum Umsatz

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

oder

Raum für Erläuterungen:

Ausfüllhinweise

1) Sofern es sich um das Angebot einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mitglie-

dern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

2) Sofern für das Jahr 2025 noch keine Zahlen vorliegen, ist eine Schätzung ausreichend. Hierauf ist

hinzuweisen. Der Auftraggeber behält sich vor, weitere (Fremd-)Nachweise anzufordern.

3) Es ist darauf zu achten, dass nur der Umsatz des erklärenden Unternehmens einzutragen ist. Sofern das

Unternehmen eine eigenständige Gesellschaft in einer Konzerngruppe ist, ist nur der Umsatz des sich

bewerbenden Unternehmens, nicht der Umsatz der gesamten Gruppe anzugeben.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 6 von 15 Stand: 25.08.2026

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Vordruck 4: Erklärung zur Anzahl der Beschäftigten

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Ausfüllhinweise

1) Sofern es sich um das Angebot einer Bietergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mitgliedern

der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

2) Es ist darauf zu achten, dass nur die Zahlen des erklärenden Unternehmens einzutragen sind. Sofern das

Unternehmen eine eigenständige Gesellschaft in einer Konzerngruppe ist, sind nur die Zahlen des sich be-

werbenden Unternehmens, nicht die Zahlen der gesamten Gruppe anzugeben.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 7 von 15 Stand: 25.08.2026

[Seite 8]

Vordruck 5: Referenzen

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Es gelten ausschließlich die Angaben auf diesem Vordruck (2 Seiten). Firmenprospekte und Werbe-

material werden nicht berücksichtigt. Hinsichtlich der besonderen Mindestanforderungen an die

Referenzlage und insbesondere die Vergleichbarkeit einer Referenz wird die Bekanntmachung im

Amtsblatt der EU verwiesen. Der Vordruck ist nach Bedarf zu kopieren und mehrfach einzusetzen.

Referenznummer: _____

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 8 von 15 Stand: 25.08.2026

[Seite 9]

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 9 von 15 Stand: 25.08.2026

[Seite 10]

Vordruck 6: Nachunternehmen / Sonstige Dritte

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

1

Wir beabsichtigen

 keinen Einsatz von Nachunternehmen.

 einen Einsatz von Nachunternehmen in den nachfolgenden Bereichen, wobei wir uns auf die

Leistungsfähigkeit dieses / dieser Nachunternehmen(s) berufen (dazu Ziffer 2).

 einen Einsatz von Nachunternehmen in den nachfolgenden Bereichen, wobei wir uns auf die

Leistungsfähigkeit dieses / dieser Nachunternehmen(s) nicht berufen. Wir wissen, dass wir

auch in diesem Fall den Namen des Nachunternehmens und den geplanten Leistungsbereich

des Nachunternehmens auf Verlangen des Auftraggebers benennen müssen:

Uns ist bewusst, dass wir auf Verlangen dem Auftraggeber nachzuweisen haben, dass uns im

Auftragsfall die Mittel dieser Unternehmen grundsätzlich zur Verfügung stehen (siehe Bewer-

bungsbedingungen).

2

Zum Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit und / oder der technischen

Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung beziehen wir uns

 nicht auch auf die Fähigkeiten und Kapazitäten anderer (auch verbundener) Unternehmen.

 auch auf die Fähigkeiten und Kapazitäten anderer (auch verbundener) Unternehmen, na-

mentlich der folgenden Unternehmen:

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 10 von 15 Stand: 25.08.2026

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fähigkeit

Hinweise: Hinsichtlich der für Nachunternehmen / Sonstige Dritte vorzulegenden Unterlagen

wird auf die beigefügten Bewerbungsbedingungen verwiesen.

In Bezug auf den Nachweis der einschlägigen beruflichen Erfahrung (Referenzen) kön-

nen die Bieter / Bietergemeinschaften jedoch nur die Kapazitäten anderer Unterneh-

men in Anspruch nehmen, wenn diese die Arbeiten im Auftragsfall ausführen bzw. die

Dienstleistungen erbringen, für die diese Kapazitäten benötigt werden.

Sollen im Hinblick auf den Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfä-

higkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch genommen werden, so ist

vorgesehen, dass der Bieter / die Bietergemeinschaft und diese Unternehmen ge-

meinsam für die Auftragsausführung haften.

Ausfüllhinweise

Sofern der vorhandene Platz nicht ausreicht, kann der Vordruck kopiert und mehrfach verwendet

werden.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 11 von 15 Stand: 25.08.2026

[Seite 12]

Vordruck 7: Bietergemeinschaftserklärung

Titel der Maßnahme: Vergabeverfahren Medizinische Dienstleistungen im

Zusammenhang mit der Unterbringung von Flüchtlingen

Vergabe-Nummer: 26-035

Hiermit erklären wir, dass wir für das v. g. Vergabeverfahren eine Bietergemeinschaft gegründet haben.

1. Bietergemeinschaftsdaten

Unsere Daten lauten wie folgt:

Wir erklären, dass

• das nachfolgend bevollmächtigte Mitglied die Bietergemeinschaftsmitglieder gegenüber dem

Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt (die Bevollmächtigung schließt rechtgeschäftlich Erklärungen

im Vergabeverfahren mit ein),

• wir die Absicht haben, im Zuschlagsfall zu einer Arbeitsgemeinschaft in Form einer Gesellschaft des

Bürgerlichen Rechts (oder gleichwertig) zusammenzuschließen und wir deshalb gesamtschuldnerisch

für die Erfüllung der vertraglichen Verpflichtungen im Auftragsfalle haften werden.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 12 von 15 Stand: 25.08.2026

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(Seite 2 der Erklärung)

Zum rechtsgeschäftlichen Bevollmächtigten Vertreter der o.g. Bietergemeinschaft benennen wir:

bevollmächtigter Vertreter der BG ist das BG-Mitglied Nr. …………………………………..

Postanschrift der BG :

Name der BG:

c/o

Straße, PLZ, Ort:

Zuständiger Ansprechpartner (bevollmächtigter Vertreter) bei der BG für das gegenständliche

Vergabeverfahren

(Vor- und Zuname):

Telefonnummer:

Faxnummer:

E-Mail-Adresse:

2. Unterschrift aller Mitglieder der Bietergemeinschaft:

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 1 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 2 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 3 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 4 (Stempel und Unterschrift)

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 13 von 15 Stand: 25.08.2026

[Seite 14]

Vordruck 8: Erklärungsvordruck EU-Sanktionen

Eigenerklärung zur Umsetzung von Artikel 5ki Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in

der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU) 2022/1269 des Rates

vom 21. Juli 2022

Bezeichnung des Vergabeverfahrens / Auftrags: Medizinische Dienstleistungen (Sanitätsstation) in

Zentralen Unterbringungseinrichtungen für Flüchtlinge des Landes Nordrhein-We stfalen

Geschäftszeichen des Auftraggebers: 12.21-90- 26-035

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teil-

nahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verord-

nung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU) 2022/1269 des

Rates vom 21. Juli 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands,

die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die ei-

nen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung

des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines

der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Antei-

len im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen

oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten

im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen wer-

den, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören eben-

falls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im

Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unter-

auftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit

der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unter-

nehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Name der Mitglieder der Bewerber-/Bietergemeinschaft:

_______________________________________________________________________

Name des Unternehmens

_______________________________________________________________________

Name des Unternehmens

_______________________________________________________________________

Name des Unternehmens

_________________________________________________________________

______________________ , den _______________________________

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 14 von 15 Stand: 25.08.2026

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_________________________________________________________

Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU)

2022/1269 des Rates vom 21. Juli 2022 lautet wie folgt:

„(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über

die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8,

Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 Buchstaben

a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21

Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben

a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG sowie unter Titel VII der Verordnung (EU, Euratom) 2018/1046

fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Perso-

nen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juris-

tische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittel-

bar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder

c)natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung

einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln,

einschließlich — wenn auf sie mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt — , Unterauftragnehmer, Lieferanten

oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch

genommen werden.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung

von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a)den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioakti-

ven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der

Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie

die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer An-

wendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zu-

sammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,

b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c)die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in

ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russ-

land, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland,

die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e) soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und

Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Ei-

senerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f)den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang

XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach

diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 —von Verträgen, die

vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.“

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Medizinische Dienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 15 von 15 Stand: 25.08.2026