30120-2026 Medientechnik Grassistr. 12
Eigenerklärung national
Diese Vorlage für die Angaben zur Eignung ist vollständig ausgefüllt dem Angebot beizufügen. Fehlt die Unterlage vollständig oder fehlen einzelne Angabe kann dies zum Ausschluss vom Verfahren führen.
Erklärung über die Eintragung in ein Handels- oder Berufsregister nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Herkunftslandes oder über die Gründe des Fehlens einer solchen Eintragung.
Mein/Unser Unternehmen ist eingetragen in folgendem Handelsregister:
| Registerbezeichnung | |
| Registergericht | |
| Eintragungsnummer |
oder
Mein/Unser Unternehmen ist eingetragen in folgendem Berufsregister:
| Registerbezeichnung | |
| Register führende Stelle | |
| Eintragungsnummer |
oder
Mein/Unser Unternehmen ist nicht in einem Handels- oder einem Berufsregister eingetragen, weil:
(nur auszufüllen, wenn die ersten beiden Optionen nicht zutreffen)
Erklärung über die pflichtgemäße Zahlung von Steuern, Abgaben und Sozialbeiträgen
Mit der Abgabe des Angebotes erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir den Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie von Sozialbeiträgen nachgekommen bin/sind.
Erklärung über den Gesamtumsatz des Unternehmens der letzten drei Geschäftsjahre
| Geschäftsjahr | Geschäftsjahr | Geschäftsjahr |
| € | € | € |
Erklärung über den Umsatz des Unternehmens zu vergleichbaren Leistungen zum Leistungsgegenstand der letzten drei Geschäftsjahre
| Geschäftsjahr | Geschäftsjahr | Geschäftsjahr |
| € | € | € |
Angabe zu Referenzen[1] über erbrachte, vergleichbare Leistungen zum Leistungsgegenstand innerhalb der letzten drei Jahre mit den abgefragten Informationen.
Es sind mindestens 3 geeignete Referenzen erforderlich!
Die Referenzen müssen mit dem Leistungsgegenstand dieser Ausschreibung technisch bzw. funktionell vergleichbar sein und einen entsprechend vergleichbaren Auftragswert aufweisen.
| 1. Referenz | |
| Referenzauftraggeber (Name, Anschrift) | |
| Benennung des Ansprechpartners (Name, Telefon, E-Mail) - keine Pflichtangabe - | |
| Bezeichnung des Auftragsgegenstandes sowie kurze Erläuterung zu ausgeführten Leistungen | |
| Auftragsvolumen, gerundet (in EUR, exkl. USt.) | |
| Ausführungsdatum / Leistungszeitraum |
| 2. Referenz | |
| Referenzauftraggeber (Name, Anschrift) | |
| Benennung des Ansprechpartners (Name, Telefon, E-Mail) - keine Pflichtangabe - | |
| Bezeichnung des Auftragsgegenstandes sowie kurze Erläuterung zu ausgeführten Leistungen | |
| Auftragsvolumen, gerundet (in EUR, exkl. USt.) | |
| Ausführungsdatum / Leistungszeitraum |
| 3. Referenz | |
| Referenzauftraggeber (Name, Anschrift) | |
| Benennung des Ansprechpartners (Name, Telefon, E-Mail) - keine Pflichtangabe - | |
| Bezeichnung des Auftragsgegenstandes sowie kurze Erläuterung zu ausgeführten Leistungen | |
| Auftragsvolumen, gerundet (in EUR, exkl. USt.) | |
| Ausführungsdatum / Leistungszeitraum |
| 4. Referenz | |
| Referenzauftraggeber (Name, Anschrift) | |
| Benennung des Ansprechpartners (Name, Telefon, E-Mail) - keine Pflichtangabe - | |
| Bezeichnung des Auftragsgegenstandes sowie kurze Erläuterung zu ausgeführten Leistungen | |
| Auftragsvolumen, gerundet (in EUR, exkl. USt.) | |
| Ausführungsdatum / Leistungszeitraum |
| 5. Referenz | |
| Referenzauftraggeber (Name, Anschrift) | |
| Benennung des Ansprechpartners (Name, Telefon, E-Mail) - keine Pflichtangabe - | |
| Bezeichnung des Auftragsgegenstandes sowie kurze Erläuterung zu ausgeführten Leistungen | |
| Auftragsvolumen, gerundet (in EUR, exkl. USt.) | |
| Ausführungsdatum / Leistungszeitraum |
- Hinweis: Der Auftraggeber ist berechtigt so konkrete Referenzen zu fordern, dass eine verlässliche Beurteilung und auch Überprüfung möglich sind. Die Angaben unterliegen der Vertraulichkeit. Der Verzicht auf Angaben kann datenschutzrechtlich nicht erklärt werden. ↑