Vordruck F.3.2_PAN


Jobcenter: (Bitte tragen Sie hier den vollständigen Namen des Jobcenters ein; z. B. Jobcenter Nürnberg)


Maßnahmedaten
Auftragnehmer:
Auftragnehmer Kd. – Nr.
Maßnahme – Nr. nach COSACH:
Daten der teilnehmenden Person
Name, Vorname:
Kunden – Nr.:
Tätigkeit:
Arbeitgeber:
Die teilnehmende Person wurde von mir im Rahmen der Maßnahme vermittelt. Im Kontakt mit der teilnehmenden Person sowie dem Arbeitgeber habe ich aktiv den Abschluss des Arbeits-/ Ausbildungs- und Umschulungsvertrag herbeigeführt und damit die teilnehmende Person im Rahmen der Maßnahme erfolgreich vermittelt. Die Beschäftigungsbestätigung ist beigefügt. Ich bitte um Auszahlung
[ ]	der 1. Rate der Vermittlungsvergütung (6 Wochen nach Ausbildungsbeginn bzw. Beschäftigungsaufnahme)
	[ ]	Die Vermittlungsbestätigung des Arbeitgebers sowie seine Bestätigung über das Zustandekommen des Ausbildungsverhältnisses und die schriftliche Einverständniserklärung der teilnehmenden Person/ des Erziehungsberechtigten bei einer minderjährigen teilnehmenden Person sind beigefügt.
	[ ]	Die Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung des Arbeitgebers und die schriftliche Einverständniserklärung der teilnehmenden Person/ der Erziehungsberechtigten/ des Erziehungsberechtigten bei einer minderjährigen teilnehmenden Person sind beigefügt.
	[ ]	Der Arbeitgeber verweigert die Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung. Die Erklärung der teilnehmenden Person / der Erziehungsberechtigten/ des Erziehungsberechtigten bei einer minderjährigen teilnehmenden Person ist beigefügt.
[ ]	der 2. Rate der Vermittlungsvergütung (6 Monate nach Ausbildungsbeginn bzw. Beschäftigungsaufnahme)
	[ ]	Die Vermittlungsbestätigung des Arbeitgebers sowie seine Bestätigung über das weiterhin bestehende Ausbildungsverhältnis und die schriftliche Einverständniserklärung der teilnehmenden Person / der Erziehungsberechtigten/ des Erziehungsberechtigten bei einer minderjährigen teilnehmenden Person sind beigefügt.
	[ ]	Die Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung des Arbeitgebers und die schriftliche Einverständniserklärung der teilnehmenden Person / der Erziehungsberechtigten/ des Erziehungsberechtigten bei einer minderjährigen teilnehmenden Person sind beigefügt
	[ ]	Der Arbeitgeber verweigert die Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung. Die Erklärung der teilnehmenden Person / der Erziehungsberechtigten/ des Erziehungsberechtigten bei einer minderjährigen teilnehmenden Person ist beigefügt.

Mit der Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben.

Hinweis: Entsteht dem Bedarfsträger durch falsche Angaben ein finanzieller Schaden, handelt es sich dabei um eine strafbare Handlung im Sinne des § 263 StGB (Betrug), die zur Anzeige gebracht wird.


(Datum, Unterschrift des Auftragnehmers)

Vom Jobcenter auszufüllen

Prüfung der Zahlungsvoraussetzungen für die 1. Rate


1. Der Antrag auf Auszahlung der 1. Rate der Vermittlungsvergütung wurde fristgerecht gestellt?	ja [ ]	nein [ ]
1. Es handelt sich um eine betriebliche Ausbildung nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG) bzw. Handwerksordnung (HwO) oder eine versicherungspflichtige Beschäftigung gem. § 25 Abs. 1 SGB III?	ja [ ]	nein [ ]
1. Die Vermittlung und Aufnahme der betrieblichen Ausbildung nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG) bzw. Handwerksordnung (HwO) oder der versicherungspflichtigen Beschäftigung erfolgte innerhalb der individuellen Zuweisungsdauer des Teilnehmers?	ja [ ]	nein [ ]
1. Das Ausbildungsverhältnis oder das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis bestand mindestens sechs Wochen ununterbrochen?	ja [ ]	nein [ ]
1. Der Arbeitgeber hat einen Eingliederungszuschuss beantragt?	ja [ ]	nein [ ]
1. Nur zu beantworten, wenn Frage 5. bejaht wurde. Der Arbeitgeber hat im Antrag auf EGZ die Vermittlung des Beschäftigungsverhältnisses durch einen Maßnahmeträger bestätigt.	ja [ ]	nein [ ]	entfällt [ ]
1. Die Zahlungsvoraussetzungen für die 1. Rate der Vermittlungsvergütung liegen vor und wurden in COSACH dokumentiert?	ja [ ]	nein [ ]


(Datum, Unterschrift)

Prüfung der Zahlungsvoraussetzungen für die 2. Rate


1. Der Antrag auf Auszahlung der 2. Rate der Vermittlungsvergütung wurde fristgerecht gestellt?	ja [ ]	nein [ ]
1. Die mit der 1. Rate honorierte betriebliche Ausbildung nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG) bzw. Handwerksordnung (HwO) oder die versicherungspflichtige Beschäftigung gem. § 25 Abs. 1 SGB III bestand mindestens sechs Monate ununterbrochen?	ja [ ]	nein [ ]
1. Die Zahlungsvoraussetzungen für die 2. Rate der Vermittlungsvergütung liegen vor und wurden in COSACH dokumentiert?	ja [ ]	nein [ ]


(Datum, Unterschrift)

Name und Anschrift des Arbeitgebers:


Betriebs-Nr.:
Kontaktperson:
Telefon-Nr. (für Rückfragen)


Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung (nach sechswöchiger Dauer des Ausbildungs-/ Beschäftigungsverhältnisses [1])
[ ]	Es wird bestätigt, dass mit
	[ ] Frau					[ ] Herrn
	geb. am									wohnhaft
	[ ] [ ]	ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis eingegangen wurde. eine betriebliche Ausbildung/ Umschulung nach dem BBiG bzw. HwO begonnen hat.

[ ]	Die Arbeitszeit beträgt mindestens 15 Stunden wöchentlich.
	Der Ausbildungs-/Arbeitsvertrag wurde am . .
	[ ]	auf Dauer
	[ ]	für die Zeit vom						bis geschlossen.

	Das Ausbildungs-/ Beschäftigungsverhältnis
	[ ]	besteht ununterbrochen seit .
	[ ]	bestand ununterbrochen vom							bis [2]		.
	[ ]	In der Zeit vom							bis wurde kein Arbeitsentgelt gezahlt.
[ ]	Das Beschäftigungsverhältnis verstößt nicht gegen ein Gesetzt oder die guten Sitten. Das Arbeitsentgelt entspricht den gesetzlichen Bestimmungen des Mindestlohngesetztes, weil
[ ] [ ]	Das Arbeitsentgelt mind. der Höhe des aktuell gültigen Mindestlohnes entspricht oder folgender Ausnahmetatbestand vorliegt:
[ ]	Die/ der Auszubildende/ Arbeitnehmer/in war in den letzten 4 Jahren vor Aufnahme der Ausbildung/ Beschäftigung insgesamt Monate versicherungspflichtig im Unternehmen beschäftigt.
	Für die Auszubildende /den Auszubildenden/ Beschäftigte/n wurde ein Eingliederungszuschuss beantragt
	[ ]	ja		[ ]	nein
	Die/ der Auszubildende/ Beschäftigte wurde durch den Maßnahmeträger/ eine private Arbeitsvermittlung vermittelt, das heißt, die/ der Auszubildende/ Beschäftigte hat sich nicht eigeninitiativ beworben.
	[ ] ja		[ ] nein
	Wenn ja, Name/ Anschrift des Trägers der Maßnahme/ des Vermittlers
	Besteht mit dem o. g. Träger eine rechtliche, wirtschaftliche oder persönliche Verflechtung?
	[ ] ja						[ ] nein
	[ ]	Die teilnehmende Person wurde nicht vermittelt.


Beschäftigungsbestätigung (nach sechsmonatiger Dauer des Ausbildungs-/ Beschäftigungsverhältnisses[3])
Das Ausbildungs-/ Beschäftigungsverhältnis mit			[ ]	Frau	[ ]			Herrn
[ ] besteht seit [ ] bestand vom bis [4]
[ ]	In der Zeit vom						bis		Wurde kein Arbeitsentgelt gezahlt.

Hinweis: Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit der Angaben. Entsteht dem Jobcenter durch falsche Angaben ein finanzieller Schaden, handelt es sich dabei um eine strafbare Handlung im Sinne des § 263 StGB (Betrug), die zur Anzeige gebracht wird.


Ort		Datum				Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers[5]

Die schriftliche Einverständniserklärung der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers zur Einholung dieser Auskunft beim Arbeitgeber liegt vor.

Ort		Datum				Unterschrift und Stempel des Trägers/ des Privaten Arbeitsvermittlers

Die obigen Angaben werden durch die Arbeitnehmerin/ den Arbeitnehmer bestätigt.

Ort		Datum				Unterschrift der Arbeitnehmerin/ des Arbeitnehmers

Zeiten ohne Arbeitsentgelt sowie Bezugszeiten von Kurzarbeitergeld in Höhe von 100 Prozent verlängern die Frist von sechs Wochen entsprechend. ↑
Bei einer einvernehmlichen, unwiderruflichen Freistellung von der Arbeitsleistung durch den Arbeitgeber mit tatsächlicher Weiterzahlung

des Arbeitsentgelts, ist der letzte Tag anzugeben, an dem tatsächliche Arbeit geleistet wurde. ↑
Zeiten ohne Arbeitsentgelt sowie Bezugszeiten von Kurzarbeitergeld in Höhe von 100 Prozent verlängern die Frist von sechs Wochen entsprechend. ↑
Bei einer einvernehmlichen, unwiderruflichen Freistellung von der Arbeitsleistung durch den Arbeitgeber mit tatsächlicher Weiterzahlung des Arbeitsentgelts, ist der letzte Tag anzugeben, an dem tatsächliche Arbeit geleistet wurde. ↑
Verweigert der Arbeitgeber die schriftliche Vermittlungs- und Beschäftigungsbestätigung, können diese Angaben durch die Arbeitnehmerin/ den Arbeitnehmer bestätigt werden. ↑

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