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UVgO - Eigenerklärung

für nicht präqualifizierte Unternehmen als Download-Formular

Die Hansestadt Wipperfürth weist darauf hin, dass nur komplett ausgefüllte und mit den geforderten Unterlagen versehene Erklärungen geprüft werden können. Eine Nachforderung von Unterlagen erfolgt auf Grund des dafür notwendigen Aufwan- des nicht.

Sofern sie sich als Firma/Bewerber in den letzten 12 Monaten erfolgreich beworben haben und nicht präqualifiziert sind, sind sie nicht verpflichtet – soweit keine Änderungen eingetreten sind – die Eignung erneut nachweisen. Es reicht ein Hin- weis auf die damalige Bewerbung aus.

Bewerber / Bieter / Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft / Nachunternehmer / anderes Unternehmen

Name, Firmierung:

Geschäftsführer:

Strasse, Haus-Nr.: Handelsregister-Nr.:

PLZ, Ort: Eingetragen beim Amtsgericht:

Telefon: Telefax:

e-mail: Internet:

Ich/Wir bewerbe/n mich/uns für folgende Leistungsbereich/e:

CPV-Codes: Leistungsbereich/e; Dienstleistung/en: CPV-Codes: Leistungsbereich/e; Dienstleistung/en:

Umsatzzahlen der letzten 3 Geschäftsjahre

Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Ge- 2023 EUR schäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen be- trifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Ein- 2024 EUR schluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen aus- geführten Leistungen 2025 EUR

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen der Vergabe- stelle eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen. Alternativ wird der Vergabestelle das Recht einge- räumt, eine SCHUFA-Unternehmensauskunft einzuholen.

2023	EUR
2024	EUR
2025	EUR

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren we- der beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Eigenerklärung – Download-Variante UVgO © Vergabestelle Hansestadt Wipperfürth Stand: 07.05.2026 Seite 1 von 5

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Referenzen der letzten 3 Geschäftsjahre
Angaben zu Leistungen, meines/unseres Leistungsbereiches: Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 3 Geschäftsjahren Leistungen meines/unseres Leistungsbereiches ausgeführt habe/haben.
1. Referenz:
Beschreibung: stichwortartige Benennung der in eigener Regie erbrachten Leis- tungen: stichwortartige Beschreibung be- sonderer Anforderungen, Qualifi- kationsmerkmale: Ausführungszeitraum: Auftragsvolumen: EUR Auftraggeber: Ansprechpartner: Telefon: Strasse, Haus-Nr.: Telefax: PLZ, Ort: e-mail:
2. Referenz:
Beschreibung: stichwortartige Benennung der in eigener Regie erbrachten Leis- tungen: stichwortartige Beschreibung be- sonderer Anforderungen, Qualifi- kationsmerkmale: Ausführungszeitraum: Auftragsvolumen: EUR Auftraggeber: Ansprechpartner: Telefon: Strasse, Haus-Nr.: Telefax: PLZ, Ort: e-mail:
3. Referenz:
Beschreibung: stichwortartige Benennung der in eigener Regie erbrachten Leis- tungen: stichwortartige Beschreibung be- sonderer Anforderungen, Qualifi- kationsmerkmale: Ausführungszeitraum: Auftragsvolumen: EUR Auftraggeber: Ansprechpartner: Telefon: Strasse, Haus-Nr.: Telefax: PLZ, Ort: e-mail:

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Angaben zu Beschäftigten, der letzten 3 Geschäftsjahre und zum Zeitpunkt der Erklärung
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Nachfolgend gebe ich die aktuelle Anzahl meiner/unserer Beschäftigten an und die jahresdurchschnittliche Anzahl mei- ner/unserer Beschäftigten der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre.
Durchschnittliche Anzahl der Beschäftigten, einschl. Geschäftsführung und Organisation:
Geschäftsjahr:	2023	2024	2025	zum Zeitpunkt der Erklärung:
Geschäftsführung:
Vorarbeiter:
Facharbeiter:
Hilfskräfte:
Σ Arbeitskräfte: (ohne Geschaftsführung, Auszubildende und Büro)
Auszubildende:
Bürokräfte, Orga:

Registereintragungen
Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Mit meinem/unserem Teilnahmeantrag, werde ich/werden wir eine Kopie 1. der Gewerbeanmeldung, 2. des Auszugs aus dem Handelsregister (sofern zur Eintragung verpflichtet), 3. der Eintragung in der Handwerksrolle und/oder bei der Industrie- und Handelskammer zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen.
Die geforderten Unterlagen sind mit dem Teilnahmeantrag einzureichen!

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterfallen, ordnungs- gemäß erfüllt habe/haben.
Mit meinem/unserem Teilnahmeantrag, werde ich/werden wir 4. eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse, 5. eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes sowie eine 6. Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.
Die geforderten Unterlagen sind mit dem Teilnahmeantrag einzureichen!

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Mit meinem/unserem Teilnahmeantrag, werde ich/werden wir 7. eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.
Die geforderte Unterlage ist mit dem Teilnahmeantrag einzureichen!

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Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit nach den Landesregelungen in NRW zur Verhütung und Bekämpfung von Korruption

Mir/Uns ist bekannt, dass seitens der Vergabestelle noch keine Informationen hinsichtlich etwaiger früherer Ausschlüsse meines/unseres Unternehmens von Vergabeverfahren oder Verfehlungen, die zu Eintragungen in das Vergaberegister des Landes NRW führen können, eingeholt wurden.

Ich/Wir versichere(n) hiermit, dass keine Verfehlungen vorliegen, die meinen/unseren Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen könnten oder zu einem Eintrag in das Vergaberegister füh- ren könnten.

Verfehlungen, die in der Regel zum Ausschluss des Bewerbers oder Bieters von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, sind –unab- hängig von der Beteiligungsform, bei Unternehmen auch unabhängig von der Funktion des Täters oder Beteiligten – insbesondere:  Straftaten, die im Geschäftsverkehr oder in Bezug auf diesen begangen worden sind, u. a. Betrug, Subventionsbetrug, Untreue, Urkun- denfälschung, wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Vergabeverfahren, Bestechung - auch im geschäftlichen Verkehr- oder Vor- teilsgewährung,  das Anbieten, Versprechen oder Gewähren von unerlaubten Vorteilen an Personen, die Amtsträgern oder für den öffentlichen Dienst Verpflichteten nahe stehen, oder an freiberuflich Tätige, die bei der Vergabe im Auftrag einer öffentlichen Vergabestelle tätig werden. Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, u.a. Absprachen über die Abgabe oder die Nichtabgabe von Angeboten, sowie die Leistung von konkreten Planungs- und Ausschreibungshilfen, die dazu bestimmt sind, den Wettbewerb zu beeinflussen, führen dann zum Ausschluss, wenn Tatsachen auch auf unrechtmäßige oder unlautere Einflussnahme auf das Vergabeverfahren hindeuten.

Ein Eintrag in das Vergaberegister kann unabhängig von einem Vergabeausschluss auch erfolgen, wenn die Voraussetzungen des § 5 des Gesetzes zur Verbesserung der Korruptionsbekämpfung und zur Errichtung und Führung eines Vergaberegisters in Nordrhein-Westfalen (Korruptionsbekämpfungsgesetz - KorruptionsbG) vorliegen. Danach liegt eine Verfehlung vor, wenn durch eine natürliche Person im Rah- men einer unternehmerischen Betätigung

Straftaten nach §§ 331 - 335, 261 (Geldwäsche, Verschleierung illegalen Vermögens), 263 (Betrug), 264 (Subventionsbetrug), 265 b (Kreditbetrug), 266 (Untreue), 266 a (Vorenthalten/Veruntreuen von Arbeitsentgelt), 298 (illegale Absprachen bei Ausschreibungen), 299 (Bestechung/Bestechlichkeit), 108e (Abgeordnetenbestechung) StGB und nach § 370 der Abgabenordnung,
nach §§ 19, 20, 20 a und 22 des Gesetzes über die Kontrolle von Kriegswaffen,
Verstöße gegen § 81 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), insbesondere nach § 14 GWB durch Preisabsprachen und Absprachen über die Teilnahme am Wettbewerb,
Verstöße gegen § 16 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes,
Verstöße, die zu einem Ausschluss nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (Schwarz- arbeitsbekämpfungsgesetz - SchwarzArbG) oder nach § 6 Arbeitnehmer-Entsendegesetz führen können oder geführt haben, von Bedeutung, insbesondere in Bezug auf die Art und Weise der Begehung oder den Umfang des materiellen oder immateriellen Scha- dens, begangen worden sind. Ein Eintrag erfolgt bei einer Verfehlung im Sinne des Absatzes 1
bei Zulassung der Anklage
bei strafrechtlicher Verurteilung
bei Erlass eines Strafbefehls
bei Einstellung des Strafverfahrens nach § 153 a Strafprozessordnung (StPO)
nach Rechtskraft eines Bußgeldbescheids
für die Dauer der Durchführung eines Straf- oder Bußgeldverfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage bei der meldenden Stelle kein vernünftiger Zweifel an einer schwerwiegenden Verfehlung besteht, und die Ermittlungs- bzw. die für das Bußgeldverfahren zuständige Verwaltungsbehörde den Ermittlungszweck nicht gefährdet sieht.

Mir/Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu meinem/unserem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Informationsstelle/das Vergaberegister nach sich ziehen kann.

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, die vorstehende Erklärung auch von Nachunternehmern zu fordern und vor Vertragsschluss bzw. spätestens vor Zustimmung des Auftraggebers zur Weiterbeauftragung vor- zulegen.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

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Eigenerklärung nach § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLoG)

Nach § 19 Abs. 3 MiLoG fordern öffentliche Auftraggeber beim Gewerbezentralregister Auskünfte über rechtskräftige Buß- geldentscheidungen wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder Abs. 2 MiLoG an oder sie verlangen von Bewerberinnen oder Bewerbern eine Erklärung, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen. Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Ich/Wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass auch im Falle der vorstehenden Erklärung öffentliche Auftraggeber jederzeit zusätzlich Auskünfte des Ge- werbezentralregisters nach § 150a der Gewerbeordnung in der aktuell gültigen Fassung anfordern können und dass bei Aufträgen ab einer Höhe von 30.000 Euro der öffentliche Auftraggeber für die Bieterin/den Bieter, die oder der den Zuschlag erhalten soll, vor Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbe- zentralregister nach § 150a der Gewerbeordnung einholen muss.

Datenschutzerklärung

Für den Fall einer Zuschlagserteilung erkläre(n) ich/wir mein/unser Einverständnis zur Veröffentlichung der auf- tragsbezogenen Daten.

Richtigkeit der Angaben

Der Teilnehmer bestätigt durch seine Unterschrift die Richtigkeit aller Angaben im Bewerbungsbogen.

Änderung an den Angaben

Sobald Änderungen an den hier gemachten Angaben eintreten, werde(n) ich/wir die Zentrale Vergabestelle der Hansestadt Wipperfürth über diese umgehend schriftlich unterrichten. Damit verbundene Bescheinigungen und Erklärungen sind beizufügen.

Ort, Datum:

rechtsverbindliche Unterschrift Stempel, Siegel

2026-05-07 Eigenerklärung UVgO.pdf

UVgO - Eigenerklärung