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Dieser Vordruck ist Teil der Vergabeunterlagen zur Vergabe-Nr. BIS OV20262111513
Eignungsvordruck Eigenerklärungen über die Eignung und Auftragsausführung gemäß § 7 HmbVgG sowie § 35 UVgO bzw. § 48 VgV
Ausfüllhinweise für den Teilnehmer
Dieser Vordruck enthält die erforderlichen Eigenerklärungen für den vorläufigen Nachweis über die Eignungsanforderungen (Nr. 1-2), das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen (Nr. 3), die geforderten Ausführungsbedingungen (Nr. 4) sowie Angaben zur Statistik (Nr. 5).
Der Teilnehmer (Bewerber bzw. Bieter) gibt die geforderten Eigenerklärungen mit Einreichung dieses Vordrucks bei der Vergabestelle ab und macht ggf. weitere Angaben durch Ankreuzen oder Eintragung. Er bestätigt die Vollständigkeit und Richtigkeit seiner Angaben durch seine Unterschrift am Ende des Vordrucks. Er muss den Vordruck mit dem Teilnahmeantrag (bei Verfahren mit Teilnahmewettbewerb) bzw. mit dem Angebot (bei Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb) bei der Vergabestelle einreichen.
Hinweis: Wird der Vordruck im Namen einer Bietergemeinschaft (siehe § 32 UVgO bzw. 43 VgV) abgegeben, erfolgen die Angaben zu den Nr. 1-2 und 4 für die Bietergemeinschaft als Gesamtheit und zu Nr. 3 für jedes einzelne Mitglied der Bietergemeinschaft, und es ist zusätzlich der Vordruck Bietergemeinschaft einzureichen.
Die Vergabestelle wird die Eigenerklärungen vor der Zuschlagserteilung ggf. durch entsprechende Registerabfragen verifizieren. Auch muss der Teilnehmer die geforderten Angaben, Nachweise und Unterlagen zur Bestätigung seiner Eigenerklärungen fristgerecht vorlegen (nach Wahl der Vergabestelle mit dem Teilnahmeantrag, dem Angebot oder auf gesondertes Verlangen). Auf gesonderte Anforderung muss ein Teilnehmer auch alle geforderten Angaben, Nachweise und Unterlagen für seine Unterauftragnehmer vorlegen.
Hinweis: Teilnehmer mit Sitz im Ausland legen jeweils vergleichbare Nachweise vor. Fremdsprachige Bescheinigungen oder Erklärungen werden nur in deutscher Übersetzung berücksichtigt.
Eignungsanforderungen (§§ 31 ff. UVgO bzw. §§ 122 ff. GWB, §§ 42 ff. VgV)
Angaben bei Präqualifizierung:
Nach § 122 Abs. 3 GWB kann ein Teilnehmer seine Eignung teilweise auch durch Teilnahme an einem Präqualifikationssystem nachweisen (https://amtliches-verzeichnis.ihk.de/).
Eine Präqualifizierung besteht ☐ Nein ☐ Ja, ich/wir nehme/n an folgendem Präqualifikationssystem teil: __________________________
Die PQ-Nummer und der dazugehörige Code lauten: ____________________________________
Die von der Präqualifizierung nicht erfassten Angaben, Nachweise und Unterlagen (insbesondere Nr. 4) bleiben weiterhin vorzulegen.
Angaben für Registerabfragen:
Die Vergabestelle ist jederzeit gem. §6 WRegG verpflichtet oder berechtigt, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister (WRegG v. 18.07.2017, BGBl. I S. 2739) durchzuführen. Hinweis: Bietergemeinschaften müssen die Angaben für jedes Mitgliedsunternehmen einzeln machen.
Stand: 20.11.2023
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Dazu werden folgende Angaben gemacht: Unternehmen (Firma/Name, Sitz/Postanschrift, Rechtsform)
Registergericht oder Genehmigungsbehörde: __________________________________________
Identifikationsnummer (Zutreffendes bitte ankreuzen und eintragen - die Angabe einer Identifikationsnummer ist ausreichend):
☐ Handelsregisternummer oder Geschäftsnummer der Genehmigungsbehörde:
Falls vorhanden: ☐ Umsatzsteuer-Identifikationsnummer (USt-IdNr.): ___________________________________
☐ Wirtschafts-Identifikationsnummer: _______________________________________________
- Fachkunde
Zum Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (§ 33 UVgO; § 44 VgV) werden folgende Angaben gemacht:
Eintragung in das Berufs- oder Handelsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes (§ 44 VgV)
☐ Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister Nr. __________________________________
☐ Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle werden zur Bestätigung folgende Unterlagen vorgelegt: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in Berufsregister/ Handwerksrolle/ Industrie- und Handelskammer.
Ich/Wir werde/n schon jetzt die nachstehenden zusätzlichen Unterlagen über meine/unsere Berechtigung oder Mitgliedschaft zur Dienstleistungserbringung nach § 44 Abs. 2 VgV der Vergabestelle vorlegen: ___________________________________________________________
- Leistungsfähigkeit
Zum Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit (§ 33 UVgO; § 45 VgV) werden folgende Angaben gemacht:
Ich/Wir erkläre/n, über die zur Leistungsausführung erforderlichen wirtschaftlichen und finanziellen Kapazitäten zu verfügen und auf Verlangen geeignete Unterlagen als Nachweis vorzulegen. Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (bitte konkrete Jahreszahlen angeben):
Stand: 20.11.2023
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Die vorstehenden Zahlen werden auf gesondertes Verlangen durch Vorlage geeigneter Unterlagen nachgewiesen.
Zum Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit (§ 33 UVgO; § 46 VgV) werden folgende Angaben gemacht:
Ich/Wir erkläre/n, über die erforderlichen personellen und technischen Mittel sowie ausreichend Erfahrung zu verfügen, um den Auftrag in der geforderten Qualität auszuführen.
Als Nachweis werden schon jetzt folgende Unterlagen vorgelegt:
Auf Verlangen der Vergabestelle werden als Nachweis geeignete Unterlagen vorgelegt.
Referenzen über vergleichbare Leistungen
☐ Ich/Wir habe/n in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt.
Zur Bestätigung werden drei geeignete Referenznachweise (bei Teilnahmewettbewerb mit dem Teilnahmeantrag, ansonsten auf Verlangen) aus den letzten drei Jahren vorgelegt, die mindestens die Art der Leistung, die Auftragssumme, den Zeitraum der Auftragsausführung und den Ansprechpartner beinhalten.
☐ Ich/Wir habe/n in den letzten drei Jahren keine vergleichbare/n Leistungen ausgeführt, bin/sind aber aus den folgenden Gründen dennoch geeignet, den Auftrag auszuführen:
Als Nachweis werden auf Verlangen der Vergabestelle geeignete Unterlagen vorgelegt.
Nimmt ein Teilnehmer zum Nachweis seiner Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch (sog. Eignungsleihe nach § 34 UVgO oder § 47 VgV), gilt Folgendes:
Grundsätzlich kann ein Teilnehmer zum Nachweis seiner Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nehmen (sog. Eignungsleihe nach § 34 UVgO bzw. § 47 VgV). Ob die Eignungsleihe für kritische Aufgaben ausgeschlossen wird (§ 47 Abs. 5 VgV), wird in den Verfahrenshinweisen dargestellt.
Hinweis: Die Eignungsleihe ist strikt von der Inanspruchnahme von Unterauftragnehmern abzugrenzen. Die Eignungsleihe betrifft nur die Übernahme von Arbeitsmitteln und Know-How von Drittunternehmen, jedoch nicht die teilweise Leistungserbringung durch diese. Jedoch kann ein Unternehmen, das als Unterauftragnehmer eingesetzt wird, immer auch für die Eignungsleihe in Anspruch genommen werden.
☐ Zum Nachweis der Leistungsfähigkeit werden keine Kapazitäten anderer Unternehmen beansprucht.
☐ Zum Nachweis der Leistungsfähigkeit werden Kapazitäten anderer Unternehmen beansprucht.
Folgende Eignungsleiher werde/n ich/wir für folgende Leistungsteile in Anspruch nehmen (einschließlich solcher Unterauftragnehmer, die ich/wir ebenfalls für die Eignungsleihe verwende/n): Hinweis: Die fehlende oder unvollständige Benennung führt zwingend zum Ausschluss vom Wettbewerb.
Eignungsleiher eignungsrelevanter Leistungsteil Name/Firma, Anschrift, Geschäftsführung nach Art und Umfang anzugeben
Stand: 20.11.2023
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☐ Ich/Wir verfüge/n über die Mittel jedes Eignungsleihers (§ 34 Abs. 1 UVgO bzw. § 47 Abs. 1 VgV). Ein geeigneter Nachweis hierüber wird auf Verlangen der Vergabestelle unverzüglich vorgelegt. Hinweis: Die geforderten Erklärungen, Nachweise und Unterlagen aus Nr. 2-3 des Vordrucks werden auf Verlangen unverzüglich für jeden Eignungsleiher vorgelegt (§ 34 Abs. 2 UVgO bzw. § 47 Abs. 2 VgV).
☐ Ich/Wir hafte/n gemeinsam mit dem Eignungsleiher für die Auftragsausführung (§ 34 Abs. 3 UVgO bzw. § 47 Abs. 3 VgV). Diese Haftungserklärung ist von entsprechenden Vollmachten jedes Eignungsleihers gedeckt, die der Vergabestelle auf Verlangen unverzüglich vorgelegt werden.
- Ausschlussgründe
Zum Nachweis des Nichtvorliegens von Ausschlussgründen nach den §§ 123, 124 GWB werden folgende Angaben gemacht: Hinweis: Der Teilnehmer oder Bieter muss Zutreffendes ankreuzen. Die §§ 123ff. GWB sind unter: http://www.gesetze-im-internet.de/gwb/__123.html abrufbar.
a) Ausschlussgründe nach dem GWB ☐ Für mein/unser Unternehmen liegt kein Ausschlussgrund nach § 123 GWB oder § 124 GWB vor. ☐ Für mein/unser Unternehmen liegt folgender Ausschlussgrund des § 123 GWB oder § 124 GWB vor, aber es wurden folgende Maßnahmen zur Selbstreinigung nach § 125 GWB ergriffen, die die Zuverlässigkeit des Unternehmens wiederherstellen: Hinweis: Teilnehmer oder Bieter muss Ausschlussgrund und Selbstreinigungsmaßnahme benennen.
Ich/Wir füge/n zum Nachweis entsprechende Unterlagen und Erläuterungen bei. Mir/Uns ist bekannt, dass fehlende Nachweise zum Ausschluss aus dem laufenden Vergabeverfahren führen können.
☐ Ich bin/Wir sind nicht durch eine Vergabesperre von der Teilnahme am Wettbewerb ausge- schlossen.
b) Ausschlussgründe nach weiteren Gesetzen; Beachtung weiterer rechtlicher Vorgaben ☐ Es liegen keine der Ausschlussvoraussetzungen nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (SchwarzArbG), § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG), § 19 des Mindestlohngesetzes (MiLoG), § 98c des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) sowie § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes (LkSG) vor.
☐ Das Preisrecht (insbes. VO PR 30/53 vom 21.11.1953 in gültiger Fassung) wurde beachtet.
- Ausführungsbedingungen
Zu den Ausführungsbedingungen nach den §§ 3, 3a, 3b und 7 des Hamburgischen Vergabegesetzes (HmbVgG) werden folgende Angaben gemacht:
Tariftreue und Mindestlohn nach § 3 HmbVgG (Nur bei Dienstleistungen auszufüllen) (Zutreffendes ist durch den Teilnehmer anzukreuzen)
Stand: 20.11.2023
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Ich/Wir werde/n im Fall der Auftragserteilung das Tarifvertragsgesetz, das Arbeitnehmerüber- lassungsgesetz und andere gesetzliche Bestimmungen über Mindestentgelte beachten (§ 3 Abs. 1 u. 2 HmbVgG).
☐ Mein/Unser Unternehmen entlohnt seine Beschäftigten (Zutreffendes ist durch den Teilnehmer anzukreuzen):
☐ gemäß nachfolgendem allgemeinverbindlichen Mindestlohntarifvertrag, an den es nach Arbeitnehmerentsendegesetz gebunden ist:
☐ nachfolgendem Tarifvertrag: ________________________________________________
☐ (ohne Auszubildende) bei der Leistungsausführung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland ein Mindestlohn nach § 1 Abs. 2 Mindestlohngesetz (MiLoG vom 11.08.2014, BGBl. I S. 1348) in der jeweils geltenden Fassung, da es keinem Tarifvertrag unterliegt (§ 3 Abs. 2 HmbVgG).
☐ Mein/Unser Unternehmen beschäftigt keine Mitarbeiter, sodass sich die Frage nach einer Tarifbindung oder Verpflichtung zur Zahlung eines Mindestlohns nicht stellt.
Im Hinblick auf die Tariftreue und den Mindestlohn habe ich folgende gesetzlichen Anforderungen zur Kenntnis genommen und bestätige dies mit meiner Unterschrift am Ende der Erklärung:
- Bei der Leistungsausführung durch Leiharbeiter bin/sind ich/wir verpflichtet dafür zu sorgen, dass der Verleiher seinen Beschäftigten bei der Leistungsausführung das gleiche Arbeitsentgelt gewährt wie vergleichbaren Arbeitnehmern meines/unseres Unternehmens (§ 3 Abs. 3 HmbVgG).
- Ich/ Wir sind verpflichtet vollständige und prüffähige Entgeltabrechnungen über die eingesetzten Beschäftigten bereithalten. Auf gesondertes Verlangen werden sie dem Auftraggeber vorgelegt und Einblick in die Unterlagen über die Abführung von Steuern und Beiträgen sowie die geschlossenen Unteraufträge gewährt. Die Beschäftigten wurden auf die Möglichkeit solcher Kontrollen hingewiesen (§ 10 HmbVgG).
- Ich/Wir sind verpflichtet bei der Leistungsausführung nur Unterauftragnehmer einsetzen, die sich verpflichten, ihren Beschäftigten (ohne Auszubildende) die vorgenannten Mindestentgelte nach Tarif oder Mindestlohngesetz zu zahlen und vollständige und prüffähige Entgeltabrechnungen bereitzuhalten. Ich/Wir werde/n die Einhaltung dieser Vorgaben kontrollieren (§ 5 Abs. 4 Nr. 4 HmbVgG).
Sozialverträgliche Beschaffung nach § 3a HmbVgG
Die sozialverträgliche Beschaffung umfasst folgende Warengruppen:
- Bekleidung: Arbeitskleidung, Uniformen etc. (z. B. T-Shirts, Hemden, Hosen, Schuhe)
- Stoffe und Textilwaren (z. B. Vorhangstoffe, Teppiche)
- Naturkautschuk-Produkte (z. B. Einmal-/Arbeitshandschuhe, Reifen, Gummibänder)
- Lederwaren, Gerbprodukte (z. B. Botentaschen)
- Spielzeuge
- Sportartikel (z. B. Bälle, Schläger, weiteres Zubehör)
- Natursteine
- Produkte mit Materialanteilen aus Nr. 2-4, soweit überwiegend Materialien aus einer Warengruppe.
Stand: 20.11.2023
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Dieser Vordruck ist Teil der Vergabeunterlagen zur Vergabe-Nr. BIS OV20262111513
☐ Die Leistungsausführung betrifft keine der vorgenannten Warengruppen.
☐ Die Leistungsausführung betrifft eine oder mehrere der vorgenannten Warengruppen.
☐ Ich/wir vereinbaren als vertragliche Nebenpflicht, die Leistung ausschließlich mit Waren auszuführen, die nachweislich unter Beachtung oder nach meiner/unserer Zusicherung unter der bestmöglichen Beachtung der ILO-Kernarbeitsnormen (https://www.ilo.org/berlin/arbeits- und-standards/kernarbeitsnormen/lang--de/index.htm) gewonnen oder hergestellt worden sind (§ 3a Abs. 2 HmbVgG). Als Nachweis ist dieser Erklärung beigefügt (z. B. unabhängige Zertifizierung, Selbstverpflichtung, Verhaltenskodex o. ä.):
☐ Soweit die Leistungsbeschreibung dies verlangt, wird die Lieferung fair gehandelte Produkte betreffen (§ 3a Abs. 4 HmbVgG). Als Nachweis ist dieser Erklärung beigefügt (z. B. Gütezeichen):
Umweltverträgliche Beschaffung nach § 3b HmbVgG
☐ Die Lieferleistung betrifft kein Holz als Rohstoff.
☐ Der Rohstoff Holz ist Bestandteil der Lieferleistung. Dazu erkläre/n ich/wir verbindlich:
☐ Ich/Wir werde/n nur Holz verwenden, das aus deutscher oder europäischer Forstwirtschaft stammt. Den Nachweis werde/n ich/wir bei der Anlieferung von Holz am Leistungsort vorlegen.
☐ Ich/Wir werde/n nur Holz verwenden, das nach FSC („Forest Stewardship Council“) oder PEFC („Programme for the Endorsement of Forest Certification Schemes”) zertifiziert ist. Zur Information über die Standards siehe www.fsc-deutschland.de und www.pefc.de. Das Zertifikat werde/n ich/wir bei der Anlieferung von Holz am Leistungsort vorlegen.
☐ Ich/Wir werde/n nur Holz verwenden, das gleichwertig zertifiziert ist, nämlich nach:
Der Nachweis der Gleichwertigkeit wird durch eine Prüfung des Johann Heinrich von Thünen- Instituts in Hamburg oder des Bundesamtes für Naturschutz (BfN) in Bonn erbracht. Das Zertifikat werde/n ich/wir bei der Anlieferung von Holz am Leistungsort vorlegen.
☐ Ich/Wir werde/n nur Holz verwenden, das die für das jeweilige Herkunftsland geltenden Kriterien des FSC oder PEFC einzeln erfüllt. Der Nachweis der Erfüllung wird durch eine Prüfung des Johann Heinrich von Thünen-Instituts in Hamburg oder des Bundesamtes für Naturschutz (BfN) in Bonn erbracht. Den Nachweis werde/n ich/wir bei der Anlieferung von Holz am Leistungsort vorlegen.
Hinweis: Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle sind etwaige weitere Nachweise zur Einhaltung der in den Vergabeunterlagen geforderten umweltbezogenen Anforderungen vorzulegen.
Sonstige Anforderungen
Mit der Unterschrift unter dieses Formular, erkläre/n ich/wir, dass ich/wir zur Kenntnis genommen habe/n, dass ich/wir verpflichtet sind/bin:
Stand: 20.11.2023
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- die gesetzlichen Pflichten zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträgen (Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung) ordnungsgemäß zu erfüllen (§ 128 Abs. 1 GWB).
Zur Bestätigung werden auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise vorgelegt, z. B.
- eine aktuelle Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG,
- eine Bescheinigung der Berufsgenossenschaft oder des Versicherungsträgers zum Nachweis der ordnungsgemäßen Beitragszahlung, die nicht älter als 12 Monate sein darf,
- ggf. eine Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamts.
-
Leistungen nur auf Unterauftragnehmer zu übertragen, die sich zur Einhaltung der §§ 3, 3a, 5 und 10 HmbVgG verpflichtet haben, und deren Einhaltung zu kontrollieren (§ 5 Abs. 4 Nr. 4 HmbVgG) sowie alle in Nr. 4 geforderten Nachweise vor Auftragserteilung (§ 7 Abs. 2 HmbVgG) sowie alle übrigen Nachweise auf gesondertes Verlangen vorzulegen.
-
Angaben zur Statistik
Unternehmensgröße und Mittelstandsförderung (Pflichtangabe)
Bei meinem/unserem Unternehmen handelt es sich um ein
☐ Kleinstunternehmen: bis 9 Beschäftigte und bis zu 2 Millionen Euro Jahresumsatz ☐ Kleines Unternehmen: bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Jahresumsatz ☐ Mittleres Unternehmen: bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Jahresumsatz ☐ Großunternehmen: über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Jahresumsatz
Hinweis: Die Einordnung der Unternehmensgröße orientiert sich an der EU-Empfehlung- 2003/361 zu KMU
Nationalität des/der Eigentümer/s (Pflichtangabe nur für EU-Verfahren)
Angaben sind nur erforderlich für EU-Verfahren und soweit Ihr/Ihre Unternehmen nicht börsennotiert ist/sind.
☐ Staatsangehörigkeit(en) des wirtschaftlichen Eigentümers meines/unseres Unternehmens:
☐ Mein/unser Unternehmen ist börsennotiert (Angabe zur Nationalität des Eigentümers entfällt).
Hinweis: Die Nationalität des Eigentümers Ihres Unternehmens können Sie beispielsweise dem Transparenzregister oder anderen Registern zur Verhinderung von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung entnehmen.
Start-up-Kennzeichnung (freiwillige Angabe)
Bei meinem/unseren Unternehmen handelt es sich um ein Start-up im Sinne der u. a. Definition:
☐ ja ☐ nein
Definition: Ein Start-up liegt vor, wenn das Unternehmensalter weniger als 10 Jahre beträgt und das Unternehmen ein schnelles Wachstum plant und/oder hochinnovativ ist.
Stand: 20.11.2023
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Hinweis: Für Fragen/Hilfestellung zu Ihrer Selbsteinschätzung bietet Ihnen Staatup e. V. kostenfreie Unterstützung. Nutzen Sie dafür bitte folgende E-Mailadresse als Anlaufstelle: mitgestalten@staat-up.net.
Ich/Wir bestätige/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Eigenerklärungen.
Mir/Uns sind die Sanktionsmöglichkeiten des § 11 HmbVgG bei schuldhafter Nichterfüllung der Pflichten aus §§ 3, 3a, 5 und 10 HmbVgG bekannt (Vertragsstrafe, Kündigung und Rücktritt vom Vertrag).
Mir/Uns ist bekannt, dass eine falsche, unvollständige oder unterlassene Erklärung oder Angabe zum Ausschluss vom Wettbewerb, zu Vergabesperre und Eintragung in das bundesweite Wettbewerbsregister führen kann.
Mir/Uns ist bekannt, dass alle in diesem Vordruck geforderten Nachweise, Angaben und Unterlagen vollständig und fristgerecht (nach Wahl der Vergabestelle mit dem Teilnahmeantrag, dem Angebot oder auf gesondertes Verlangen) vorzulegen sind. Andernfalls kann die Vergabestelle berechtigt sein, das Angebot vom Wettbewerb auszuschließen (§ 7 Abs. 1 HmbVgG i. V. m. § 41 UVgO oder § 56 VgV).
(Ort / Datum) Vor- und Zuname des Bieters/Bewerbers
Hinweis: Hier genügt die Angabe des Namens der handelnden Person. Dafür muss die Erklärung ggfs. ausgedruckt, mit Namen versehen, eingescannt und anschließend im Bieterassistenten hochgeladen werden.
Stand: 20.11.2023