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Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem
Vergabeverfahren
Baumaßnahme Vergabenummer
Vergabeart
Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog Bewerber∗) Bieter) Mitglied der Bewerber- bzw.Bietergemeinschaft Nachunternehmer) anderes Unternehmen)
| Jahr | |||
|---|---|---|---|
| Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abge- davon Eigen- schlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistun- leistung: gen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu ver- davon Eigen- gebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss leistung: des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen davon Eigen- ausgeführten Leistungen leistung: Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen. |
| die Ausführung von Leistungen in den letzten 5 Geschäftsjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum1)die mit der zu vergebenden Leistung ver-gleichbar sind. 1.Referenz: Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Anschrift Telefonnummer Ansprechpartner vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb er- brachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter An- gabe der ausgeführten Mengen Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeit- nehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen techni- schen und gerätespezifischen Anforderungen, ein- schließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde | |||
|---|---|---|---|
| Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer |
*) zutreffendes ankreuzen, 1 Der längere Zeitraum ist maßgebend. VHB Ausgabe 2008/06.10 VHB-124 Eigenerklärungen zur Eignung, neu.docx Seite 1 von 5
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2.Referenz: Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber Name Anschrift Telefonnummer Ansprechpartner
vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb er- brachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter An- gabe der ausgeführten Mengen
Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeit- nehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen techni- schen und gerätespezifischen Anforderungen, ein- schließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde
3.Referenz: Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Anschrift Telefonnummer Ansprechpartner vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb er- brachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter An- gabe der ausgeführten Mengen
Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeit- nehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen techni- schen und gerätespezifischen Anforderungen, ein- schließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zu den benannten Referenzen je eine schriftliche Bestätigung des Auftraggebers vorlegen, dass ich/wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe(n).
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| die Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Ge- schäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Ar- beitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal | 1. Jahr | ||
|---|---|---|---|
| 2. Jahr | |||
| 3. Jahr | |||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister Wohnsitzes unter der Nummer beim Amtsgericht Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Han- delsregister verpflichtet. Ich gehöre/Wir gehören zu Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstigem Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer | Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer beim Amtsgericht Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Han- delsregister verpflichtet. | ||
| Ich gehöre/Wir gehören zu Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstigem | |||
| ja | nein | ||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder bares gesetzlich geregeltes Verfahren die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag wurde beantragt. mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenz- plan rechtskräftig bestätigt wurde Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt. Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich/werden wir ihn auf Verlangen vorlegen. | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt. |
Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation be- Mein/Unser Unternehmen befindet sich in findet Liquidation.
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Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung Ich erkläre/Wir erklären, dass begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere in Frage stellt Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B. wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a STPO), wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen oMitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§129 StGB), oGeldwäsche (261 StGB), oBestechung (§ 334 StGB), oVorteilsgewährung (§ 333 StGB), oDiebstahl (§ 242 StGB), oUnterschlagung (§ 246 StGB), oErpressung (§ 53 StGB), oBetrug (§ 263 StGB), oSubventionsbetrug (§ 264 StGB), oKreditbetrug (§ 265b StGB), oUntreue (§ 266 StGB), oUrkundenfälschung (§ 267 StGB), oFälschung technischer Aufzeichnungen (§268 StGB), oDelikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfah- ren (§ 283 ff. StGB), owettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), oBestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), oBrandstiftung (§ 306 StGB), oBaugefährdung (§ 319 StGB), oGewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB), ounerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i.V.m. § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 des Schwarzarbeiterbekämpfungsge- setzes, § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozial- gesetzbuch, §§ 15, 15a 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitneh- merüberlassungsgesetzes, § 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind oder gem. § 21 Abs. 1 i.V.m. § 23 des Arbeitnehmerent- sendegesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu- schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.
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Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetz- Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben lichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversiche- soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen. rung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterfal- len, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheini- gung der tariflichen Sozialkasse vorlegen.
Angabe, dass sich das Unternehmen bei der Berufs- Ich bin/Wir sind Mitglied genossenschaft angemeldet hat. der Berufsgenossenschaft
Unter Nummer:
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeits- bescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohn- summen vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen innerhalb von 6 Kalen- dertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen.
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Eigenerklärung Informationen zum Bieter
Weitere Angaben zum Bieter
Im Zuge der Einführung neuer Anforderungen für EU-weit vergebene Aufträge (sog. eForms) sind öffentliche Auftraggeber ab dem 25.10.2023 verpflichtet, in Vergabebekanntmachungen (bisher Bekanntmachung über vergebene Aufträge) die unten aufgeführten Angaben zu den Auftragnehmern zu veröffentlichen.
Vor diesem Hintergrund sind für jeden Bieter und bei Bietergemeinschaften für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft die folgenden Angaben zu machen und mit dem Angebot, im Fall vorgelagerter Teilnahmewettbewerbe mit dem Teilnahmewettbewerb einzureichen.
Nationale Identifikationsnummer
Für Unternehmen bzw. andere Wirtschaftsteilnehmende ist grundsätzlich die jeweilige Wirtschafts-Identifikationsnummer einzutragen. Da diese noch nicht eingeführt wurde, ist eine andere eindeutige Identifikationsnummer eindeutig identifizierbar zu benennen, vorzugsweise die jeweilige Umsatzsteuer-ID (z.B. DE124356789) oder ein Registereintrag, in Deutschland vorzugsweise aus dem jeweiligen Handelsregister (z.B. HRA 12345). Nur bei natürlichen Personen kann zum Schutz personenbezogener Daten "keine Angabe" eingetragen werden.1
Angabe der Nationalen Identifikationsnummer:
Nummer:
Art:
Größe des Wirtschaftsteilnehmers
Eine Einordnung der Größe des Wirtschaftsteilnehmers erfolgt gemäß Statistischem Bundesamt über folgende Definition:
• Kleinstunternehmen: bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz • Kleines Unternehmen: bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen • Mittleres Unternehmen: bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen • Großunternehmen: über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz
Weitere Informationen finden Sie unter: eForms: Angabe von Unternehmensklassen (https://csx.de/L5om).
1 Die Hinweise wurden in an Anlehnung an die deutsche eForms-Spezifikation zur Nationalen Identifikationsnummer erstellt.
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Eigenerklärung Informationen zum Bieter
Angabe der Größe des Wirtschaftsteilnehmers ☐ Kleinstunternehmen
☐ Kleines Unternehmen
☐ Mittleres Unternehmen
☐ Großunternehmen
Nationalität des Eigentümers
Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des beauftragten Unternehmens ist verpflichtend, wenn das beauftragte Unternehmen nicht börsennotiert ist.
Die Staatsangehörigkeit (bzw. Staatsangehörigkeiten) des(der) wirtschaftlichen Eigentümer(s) des Gewinners, laut Eintrag in dem(den) gemäß den Rechtsvorschriften zur Bekämpfung der Geldwäsche eingerichteten Register(n). Wenn kein entsprechendes Register vorhanden ist (z. B bei Nicht-EU-Auftragnehmern), Informationen aus anderen Quellen.2
Weitere Informationen finden Sie unter: eForms: Angabe der Nationalität der Eigentümer obsiegender Bieter wird pflichtig (https://csx.de/5ej5)
Angaben zur Nationalität des Eigentümers
Das Unternehmen ist börsennotiert:
Falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist, Angabe der Staatsangehörigkeit(en):
Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz zusammen mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter als unterschrieben. Sofern in Ausnahmefällen die Abgabe in Schriftform zugelassen wird, ist die Eigenerklärung zu unterschreiben.
Unterschriftsfeld nur für Bieter / Mitglieder der Bewerber-/Bietergemeinschaft
(Ort, Datum, Unterschrift) Name des Unternehmens
2 Die Hinweise wurden der deutschen eForms-Spezifikation zur Nationalität des Eigentümers entnommen
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