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Hessen Mobil Straßen- und Verkehrsmanagement
Anlage xxx
(Version 7/2021)
Nachweis der Entsorgung von nicht gefährlichem Abfall
Auftraggeber: .................................................................. Anschrift: ............................................................................. .............................................................................
Baumaßnahme: .............................................................................................................
Baulastträger: ............................................
Auftragnehmer .............................................................. Anschrift: ................................................................. .................................................................
Entsorger ............................................................... Anschrift: ................................................................ ................................................................
Abfallbezeichnung: .......................................................................... Abfallschlüssel nach AVV: ............................................ Abfalltechn. Beurteilung –LAGA ............................................
Besonderheiten/Bemerkungen........................................................................
Zugehörige Ordnungsziffern des LV ..........................................................................................................
Lieferzeitraum: von .................... bis ....................
Entsorgte Gesamtmenge der Charge: .......................
Auftragnehmer Entsorger Bestätigung Bestätigung der Annahme zur der Anlieferung zur Entsorgung vollständigen und ordnungsgemäßen Entsorgung Datum, Firmenstempel Datum Firmenstempel und Unterschrift und Unterschrift