| Bewerberin/Bewerber | ||
| Bezeichnung: | ||
| Name: | ||
| Straße: | ||
| PLZ: | ||
| Ort: |
| Vermögen und Bau Baden-Württemberg |
| Amt Ulm |
| Wilhelm-Runge-Straße 11 |
| 89081 Ulm |
| Vergabenummer | : | 26-92292 |
| Projekt | : | Ulm, Gesamtsanierung Campus Universität West, Albert-Einstein-Allee 37 – 47, 89081 Ulm |
| Leistung | : | Generalplanerleistung für die Machbarkeitsstudie |
| Anlagen | : | [ ] Erklärung zur Bewerber-/Bieter-/Arbeitsgemeinschaft (M107_1) [ ] Verzeichnis Unteraufträge zur Kapazitätserhöhung/ Eignungsleihe (M107_2) [ ] Verpflichtungserklärung bei Eignungsleihe (M107_3) [ ] Fotos, Planauszüge und Beschreibung der Referenzen |
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit bewerbe/n ich mich/wir uns um die Teilnahme an oben genannten Vergabeverfahren.
Nachstehend erhalten Sie die geforderten Angaben und Erklärungen.
| Angaben zur Bewerberin/zum Bewerber | |||
|---|---|---|---|
| Name/Firma | |||
| Anschrift | |||
| Telefon | Telefax | ||
| Rechtsform (zum Beispiel freiberufliche Architektin oder freiberuflicher Architekt, GbR, GmbH, AG) | |||
| Bevollmächtigte Vertreterin/bevollmächtigter Vertreter (bei GmbH, AG und Arbeitsgemeinschaften) |
| Wirtschaftliche Verknüpfung/Ausschlussgründe |
|---|
| Erklärung, ob und auf welche Art wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen bestehen: |
| [ ] Nein [ ] Ja, auf folgende Art: |
| Erklärung, ob Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vorliegen: |
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 oder 124 GWB vorliegt, folgender. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. |
| Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung | |
|---|---|
| Vorgesehene Projektleiterin/vorgesehener Projektleiter | |
| Vor- und Zuname | |
| Berufsbezeichnung/Qualifikation |
| Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit | |
|---|---|
| Ich erkläre/Wir erklären, dass eine Berufshaftpflichtversicherung mit den nachfolgend genannten Deckungssummen vorliegt beziehungsweise vor Vertragsschluss besteht: | |
| Personenschäden | 1.500.000 € |
| Sonstige Schäden | 1.000.000 € |
| Die Maximierung der Ersatzleistung pro Versicherungsjahr beträgt mindestens das Zweifache der Deckungssumme. |
| Technische und berufliche Leistungsfähigkeit | |||
| Personelle Ausstattung Erklärung über die durchschnittliche Anzahl der Beschäftigten für entsprechende Dienstleistungen in den letzten drei Geschäftsjahren: | |||
| Geschäftsjahr 2025 Geschäftsjahr 2024 Geschäftsjahr 2023 | Anzahl Beschäftigte Anzahl Beschäftigte Anzahl Beschäftigte | ||
| Unteraufträge Die Erteilung von Unteraufträgen ist vorgesehen: [ ] Nein [ ] Ja (RifT-Muster M107_2 und gegebenenfalls M107_3 als Anlage beifügen) | |||
| Objektliste (als Anlage beifügen) Liste der wesentlichen, in den letzten drei [1]Jahren erbrachten Leistungen, mit Angabe der Bauwerkskosten, der Leistungszeit, des Auftraggebers und der bearbeiteten Leistungsphasen. | |||
| Referenzen Hinweis: * Bewerber-/Bieter- und Arbeitsgemeinschaften haben gemeinschaftlich die geforderten Referenzen vorzulegen. Der Bewerber-/Bieter- und Arbeitsgemeinschaften können dabei Referenzen aller Mitglieder der Bewerber-/Bieter- und Arbeitsgemeinschaft zugerechnet werden. (Gegebenenfalls RifT-Muster M107_1 als Anlage beifügen). * Ist vorgesehen, einzelne Leistungen an eine Unterauftragnehmerin oder einen Unterauftragnehmer zu vergeben und soll deren oder dessen Eignung bei der Bewertung der Referenzen berücksichtigt werden, sind diese Leistungen schlüssig darzustellen und die nachfolgenden Ausführungen zur Eignungsleihe zu beachten. * Im Fall einer Eignungsleihe, sind die Referenzen jeweils für das Büro vorzulegen, auf dessen Eignung sich der Bewerber beruft. Zudem ist eine Erklärung dieses Büros vorzulegen, dass dem Bewerber die entsprechenden Kapazitäten zur Verfügung gestellt werden und keine Ausschlussgründe vorliegen. | |||
| 1. Referenz (entsprechend EU-Bekanntmachung / Muster M106) | |||
| * Auftraggeber: | |||
| * Angabe Bauwerkskosten/anteiligen Kosten der Kostengruppe/n: | Euro netto | ||
| * Fertigstellungszeitpunkt: | |||
| * bearbeitete Leistungsphasen: | |||
| * Fotos, Planauszüge und genaue Beschreibung: | Bitte als Anlage beifügen. | ||
| Datenaustausch | |
|---|---|
| 2. | |
| 3. | |
| 1. | |
| 2. | |
| Fristverkürzung gemäß § 17 Absatz 7 VgV |
|---|
| [ ] Im Falle einer Aufforderung zur Angebotsabgabe erkläre ich mich mit der Verkürzung der Frist zum Eingang der Erstangebote auf 15 Tage einverstanden. |
| [ ] Im Falle einer Aufforderung zur Angebotsabgabe erkläre ich mich mit der Verkürzung der Frist auf den Eingang der Erstangebote auf 15 Tage nicht einverstanden. |
| Hinweis: Die Erklärung hat keine Auswirkungen auf die Wertung Ihres Teilnahmeantrages und die Bewerberauswahl. |
Mit meiner/unserer Erklärung versichere ich/versichern wir die Richtigkeit der Angaben.
| Ort | Datum | Textform mit Angabe des Namens gemäß § 126b BGB |
Allgemeine Hinweise zum Verfahren
- Bewerbungen, welche die vorgenannten Anforderungen nicht erfüllen, werden von der Wertung ausgeschlossen.
- Es sind nur die geforderten Unterlagen einzureichen. Darüber hinaus gehende oder abweichend eingereichte Unterlagen werden bei der Wertung nicht berücksichtigt.
- Der Auftraggeber behält sich vor, Belege für die abgegebenen Erklärungen anzufordern.
- Das Einreichen des ausgefüllten Angebotsschreibens beziehungsweise Vertragsmusters mit dem Teilnahmeantrag führt zum Ausschluss aus dem Verfahren.
- Soweit in der Bekanntmachung ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend. ↑