261012_Anlage 1_Teilnahmeformular_Rems-Murr-Kliniken (Lüftung)_bearb_1.pdf

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Rems-Murr-Kliniken gGmbH

Europaweite Vergabe des Baugewerks „Lüftung“ für die Rea-

lisierung des Funktionsneubaus an der Rems-Murr-Klinik

Schorndorf

im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb nach

VOB/A EU

ANLAGE 1 –TEILNAHMEFORMULAR

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 2 von 25

Teil A: Allgemeine Angaben des Bewerbers

Teilnahme am Vergabeverfahren



als Einzelbewerber



als Bewerbergemeinschaft

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 3 von 25

Die Seiten 3 bis 7 sind nur im Falle einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen:

Teilnehmer der Bewerbergemeinschaft

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 4 von 25

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 5 von 25

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 6 von 25

Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 7 von 25

Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft:

[bitte Name / Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen]

Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft. Die Mitglie- der der Bewerbergemeinschaft haften gesamtschuldnerisch.

∙Für das Unternehmen Nr. 1

Ort, Datum Name des Erklärenden

∙Für das Unternehmen Nr. 2

Ort, Datum Name des Erklärenden

Für das Unternehmen Nr. 3

Ort, Datum Name des Erklärenden

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 8 von 25

Eignungsleihe

Diese Seite ist nur im Falle einer Eignungsleihe auszufüllen:

Angabe, zu Unternehmen auf das/die sich ein Bieter / eine Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner Eignung stützt („Eignungsleihe“, § 6d EU VOB/A).

Im Rahmen der Eignungsleihe ein- Eignungskriterien, zu deren Nachweis das Unter- gebundene(s) Unternehmen nehmen eingebunden wird

Eine Erklärung des/ der im Rahmen der Eignungsleihe eingebundenen Unternehmen(s), dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, ist/ sind dem Angebot beizufügen.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen zum Nachweis der Eignung ebenfalls einzelne Eignungsnachweise einreichen, vgl. hierzu Seite 10.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 9 von 25

Unterauftragnehmer

Ich/wir beabsichtige/n,



sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.



die unten aufgeführten Leistungen durch die Einbindung eines Unterauftragnehmers zu erbringen.

[Hinweis: Bitte ankreuzen und ggf. Tabelle ausfüllen]

Verzeichnis der Unterauftragnehmer

Vorgesehene Tätigkeit Name / Anschrift (falls bereits bekannt)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 10 von 25

Teil B: Eignungsnachweise

Hinweis: Im Falle einer Teilnahme als Bewerbergemeinschaft sind diese Formblätter, Teil B zu kopieren und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen, sofern nicht an einzelner Stelle ein anderslautender Hinweis gegeben wird.

Soweit der Bewerber oder die Bewerbergemeinschaft zum Nachweis der Eignung die Kapa- zitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (sog. „Eignungsleihe“), muss mit Abgabe des Teilnahmeantrags nachgewiesen werden, dass die für den Auftrag erforderlichen Kapa- zitäten zur Verfügung stehen, indem der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft beispielsweise eine entsprechende Verpflichtungserklärung des betreffenden Unternehmens vorlegt.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen die Eignung nach den Vorgaben der EU-Auftragsbekanntmachung hinsichtlich derjenigen Eig- nungskriterien erfüllen, zu deren Nachweis sich der Bewerber auf die Eignung des Unterneh- mens stützt. Zudem sind die Erklärungen über das Vorliegen von Ausschlussgründen nach § 6e EU Abs. 1 bis Abs. 4 VOB/A und § 6e EU Abs. 6 VOB/A sowie § 19 Abs. 3 MiLoG vorzu- legen.

Name des Unternehmens, für das die nachfolgenden Erklärungen abgegeben werden:

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 11 von 25

Eigenerklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014

(von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022, zuletzt geändert durch Verordnung (EU) 2026/506 vom 23. April 2026 und Verordnung (EU) 2026/1805 vom 16. Juli 2026, über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Ka- pazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in An- spruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auf- tragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Perso- nenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 12 von 25

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung:

[nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 13 von 25

Eigenerklärung, dass die Ausschlussgründe des § 6e Abs. 1 bis 4 EU VOB/A nicht vor- liegen

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Hiermit erkläre/n ich/wir, dass keine Person, die meinem/unseren Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwen- det werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen,

3. § 261 StGB (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auf- trag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Euro- päischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),

7. § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Ver- bindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr),

10. den §§ 232, 232a Abs. 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a StGB (Menschenhandel, Zwangs- prostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 14 von 25

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften an- derer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Darüber hinaus erkläre ich/erklären wir in Bezug auf das Unternehmen, dass das Unterneh- men seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialver- sicherung nachgekommen ist.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 15 von 25

Eigenerklärung, dass die Ausschlussgründe des § 6e Abs. 6 EU VOB/A nicht vorlie- gen

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre/Wir erklären in Bezug auf das durch uns vertretene Unternehmen, dass folgende Ausschlussgründe nicht vorliegen:

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen gel- tende umwelt-, sozial- und arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein In- solvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Ver- fehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 6e EU Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,

4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen oder Verhaltenswei- sen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfäl- schung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Un- parteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch an- dere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,

6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzer- rung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öf- fentlichen Auftrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwer- wiegende Täuschung begangen, Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln oder

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 16 von 25

9. das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzuläs- siger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vor- teile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Verga- beentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 17 von 25

Eigenerklärung gemäß § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG)

Hinweis: Falls die Erklärung nicht abgegeben werden kann, bitte Erläuterung hierzu und ggf. erläutern, weshalb die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Ich erkläre/wir erklären,

dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigs- tens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 18 von 25

Aktueller Nachweis über die Eintragung des Unternehmens in das Berufs- oder Han- delsregister oder in die Handwerksrolle

Wir erklären, dass unser Unternehmen in ein Berufs- oder Handelsregister oder in die Hand- werksrolle eingetragen ist. Auf Verlangen der Vergabestelle legen wir einen Nachweis über die Eintragung unseres Unternehmens in das Berufs- oder Handelsregister oder die Hand- werksrolle vor.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 19 von 25

Eigenerklärung über das Bestehen einer Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. EUR 5 Mio. für Personen- und Sachschäden so- wie mind. EUR 5 Mio. für Vermögensschäden bzw. Eigenerklärung, dass im Auftrags- falle eine entsprechende Versicherung abgeschlossen wird.

Die Leistungen des Versicherers für alle innerhalb eines Jahres verursachten Schäden dür- fen auf den zweifachen Betrag der Mindestversicherungssumme begrenzt werden.

Hiermit erklären wir, dass eine Haftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen

• EUR 5 Mio. für Personen- und Sachschäden

• EUR 5 Mio. für Vermögensschäden



besteht



im Auftragsfall abgeschlossen wird.

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Hinweis:

Die geforderte Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung ist von Bewerbergemein- schaften nur einmal vorzulegen.

Die Bestätigung einer Versicherungsgesellschaft über das Bestehen der Haftpflichtversiche- rung bzw. über den Abschluss einer Versicherung im Auftragsfall mit den vorgenannten De- ckungssummen ist auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vorzulegen. Mit dem Teil- nahmeantrag ist neben dieser Eigenerklärung noch keine Erklärung einer Versicherungsge- sellschaft vorzulegen.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 20 von 25

Eigenerklärung über den Jahresumsatz in den vergangenen drei abgeschlossenen Ge- schäftsjahren einschließlich des Jahresumsatzes mit vergleichbaren Leistungen

Es gilt folgende Mindestanforderung:

Der durchschnittliche Gesamtjahresumsatz der vergangenen drei Geschäftsjahre muss min- destens EUR 6 Mio. netto betragen.

Hinweis der Vergabestelle: Der geforderte Mindestumsatz ist von Bewerbergemeinschaften in Summe nachzuweisen.

• Sofern der genaue Wert noch nicht vorliegt, ist dieser zu schätzen.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 21 von 25

Teil C: Referenzen

Der Bieter hat folgende Mindestreferenzen vorzulegen:

− Eigenerklärung über das Vorliegen von drei Referenzen über die Ausführung von vergleichbaren Bauleistungen im Gewerk „Lüftung“ mit einem Auftragswert in Höhe von mindestens EUR 3.000.000,- netto. Die Bauleistung muss in den letzten bis zu fünf abgeschlossenen Kalenderjahren (frühestens am 01.01.2021) und spätestens bis zum Ablauf der Teilnahmefrist abgeschlossen (Abnahme) worden sein.

Hinweis: Die geforderten Mindestreferenzen sind von Bewerbergemeinschaften nur einmal vorzulegen.

Die Erklärungen über das Referenzprojekt muss folgende Angaben enthalten:

• Bezeichnung des Auftrags,

• Auftraggeber (Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer),

• Leistungsumfang / -gegenstand

• Ausführung von vergleichbaren Bauleistungen im Gewerk „Lüftung“

• Auftragswert in EUR netto

• Zeitraum der Bauarbeiten

• Fertigstellung der Bauarbeiten (Abnahme)

Die Vorlage von insgesamt mehr als drei Referenzen ist nicht erwünscht.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 22 von 25

Anlage A – Mindestreferenz Nr. 1

• Nähere Einzelheiten zur Auswahl der Bieter finden Sie unter Ziffer 4.2.3 des Bewerbermemorandums

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 23 von 25

Anlage B – Mindestreferenz Nr. 2

*Nähere Einzelheiten zur Auswahl der Bieter finden Sie unter Ziffer 4.2.3 des Bewerbermemorandums

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 24 von 25

Anlage C – Mindestreferenz Nr. 3

• Nähere Einzelheiten zur Auswahl der Bieter finden Sie unter Ziffer 4.2.3 des Bewerbermemorandums

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Anlage 1 – Teilnahmeformular Seite 25 von 25

Teil D: Erklärung zum Teilnahmeantrag

Wir geben den Teilnahmeantrag im Verfahren zur europaweiten Vergabe des Baugewerks „Lüftung“ im Rahmen der Realisierung des Funktionsneubaus an der Rems-Murr-Klinik in Schorndorf in Kenntnis des Aufhebungsvorbehalts unter Ziffer 1 im Bewerbermemorandum mit den vorstehenden Erklärungen nach Teil A bis C sowie mit den beigefügten Anlagen ab.

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung und Angabe mei- nen/unseren Ausschluss von dieser und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ort: _______________ Datum: _________________

Name(n) der Person(en), die den Teilnahmeantrag rechtsverbindlich für den Bewer- ber/die Bewerbergemeinschaft abgibt/abgeben