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124 (Eigenerklärung zur Eignung)
Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem
Vergabeverfahren
Maßnahmennummer Vergabenummer
Vergabeart
☐ öffentliche Preisanfrage ☐ nichtöffentliche Preisanfrage ☐
Maßnahme
Leistung
Bewerber Bieter Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft Nachunternehmer anderes Unternehm en
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Ge- schäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergeben- Euro den Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Euro Unternehmen ausgeführten Leistungen Euro | Euro Euro |
|---|---|
| Euro |
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum1 vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Bei einem Teilnahmewettbewerb füge(n) ich/wir meinem/unserem Teilnahmeantrag eine Referenzliste bei.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenz- nachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Be- nennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der aus- geführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschrei- bung der Maßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Maß- nahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestäti- gung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung
zutreffendes ankreuzen 1 Der längere Zeitraum ist maßgebend.
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124 (Eigenerklärung zur Eignung) Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.
Registereintragungen Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass
☐
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß §§ 123, 124 GWB vorlieg e n .
☐
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
☐
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt.
☐
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unter- nehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu - schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Absatz 1 Satz 1 WRegG beim Bundesamt für Justiz anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenk- lichkeitsbescheinigung der Krankenkassen, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Be- scheinigung in Steuersachen sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.
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124 (Eigenerklärung zur Eignung) Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf ge- sondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig inner- halb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)²
2 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist
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