Eigenerklärung Eignung


Vergabe Nr.:	SZM-202605
Vergabeverfahren:	Lieferung von zwei vollelektrischen Sattelzugmaschinen

Kontaktdaten des Bieters


Bezeichnung	[Name]
Straße	[Straße]
Ort	[Ort]
Land	[Land]
Telefon	[Nr.]
Telefax	[Nr.]

Teilnahme an der Ausschreibung erfolgt als


[ ] *)	Bieter
[ ] *)	Bewerber (nur bei Verfahren mit vorausgehendem Teilnahmewettbewerb, nicht bei offenem Verfahren)
[ ] *)	Mitglied einer Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft
[ ] *)	Nachunternehmer
[ ] *)	Anderes Unternehmen
Nachfolgend als sprachliche Vereinfachung immer als „Bieter“ bezeichnet

Hinweis:

Die vorliegende Eigenerklärung ist für jedes Mitglied einer Bietergemeinschaft gesondert einzureichen.

Gleiches gilt, sofern ein Unternehmen einem Bieter oder einer Bietergemeinschaft seine Eignung als Nachunternehmer oder anderes Unternehmen leiht. Auch in diesem Fall ist eine gesonderte Eigenerklärung des Unternehmens mit den Angaben im Rahmen der Eignungsleihe einzureichen.

Erklärungen des Bieters zur Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärungen des Bieters

Der Bieter erklärt,:


[ ] *)	dass der Bieter in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften (z. B. § 23 AEntG, § 21 MiLoG oder Vorschriften wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften), die zu einer Eintragung im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 EUR belegt worden ist.
[ ] *)	dass der Bieter nicht zahlungsunfähig ist, dass über das Vermögen des Bieters kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, dass die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich der Bieter nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB.
[ ] *)	dass der Bieter im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Bieters in Frage gestellt wird, § 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung, § 123 Abs. 3 GWB entsprechend. Der Auftraggeber behält sich vor, beteiligte Unternehmen nach § 124 GWB auszuschließen, wenn einer der dort genannten fakultativen Ausschlussgründe vorliegt. Die Nennung der vorliegend benannten Ausschlussgründe ist daher nicht abschließend.
[ ] *)	dass für den Bieter kein zwingender Ausschlussgrund nach § 123 GWB vorliegt. Zwingende Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 GWB sind rechtskräftige Verurteilungen oder Festsetzungen einer Geldbuße nach § 30 OWiG wegen einer Straftat nach: * § 123 Abs. 1 Nr. GWB: + § 129 des Strafgesetzbuches (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen); + § 129 a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder + § 129 b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland); * § 123 Abs. 1 Nr. 2 GWB: + § 89 c StGB (Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89 a Abs. 2 Nr. 2 StGB zu begehen); * § 123 Abs. 1 Nr. 3 GWB; + § 261 StGB (Geldwäsche – Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte); * § 123 Abs. 1 Nr. 4 GWB; + § 263 StGB (Betrug, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden); * § 123 Abs. 1 Nr. 5 GWB; + § 264 StGB (Subventionsbetrug, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden); * § 123 Abs. 1 Nr. 6 GWB; + § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr); + §§ 299a und 299b StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen); * § 123 Abs. 1 Nr. 7 GWB; + § 108 e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) und § 108f StGB (Unzulässige Interessenwahrnehmung); * § 123 Abs. 1 Nr. 8 GWB; * §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335 a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete); * § 123 Abs. 1 Nr. 9 GWB; + Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr); * oder § 123 Abs. 1 Nr. 10 GWB + §§ 232 und 233a Abs. 1 bis 5, den §§232b bis 233a StGB (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung)
	Ergänzende Angaben des Bieters, insbesondere zur Selbstreinigung nach § 125 GWB: [Beschreibung]

Benennung der Handelsregisternummer


[ ] *)	Ich bin in einem Berufs-/Handelsregister wie folgt eingetragen: Gericht: [Beschreibung] Nummer: [Beschreibung]
[ ] *)	Ist aus folgenden Gründen nicht erforderlich:

Erklärungen des Bieters zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit

Erklärung zum Umsatz des Bieters für vergleichbare Leistungen


Eigenerklärung zum Umsatz des Bieters (EUR, netto), der auf Leistungen entfällt, die mit den vorliegend ausgeschriebenen Leistungen vergleichbar sind, aufgeteilt für die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre:
Abgeschlossenes Geschäftsjahr	Summe (Euro, netto)
[jjjj]	[xxx.xxx,xx]
[jjjj]	[xxx.xxx,xx]
[jjjj]	[xxx.xxx,xx]
Weitere Anmerkungen des Bieters: [Beschreibung]

Erklärung zum Gesamtumsatz des Bieters


Eigenerklärung zum Gesamtumsatz des Bieters (EUR, netto), aufgeteilt für die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre:
Abgeschlossenes Geschäftsjahr	Summe (Euro, netto)
[jjjj]	[xxx.xxx,xx]
[jjjj]	[xxx.xxx,xx]
[jjjj]	[xxx.xxx,xx]
Weitere Anmerkungen des Bieters: [Beschreibung]

Erklärungen des Bieters zur technischen Leistungsfähigkeit

Benennung der Anzahl der Arbeitskräfte


Benennung der Anzahl der durchschnittlichen jährlichen Beschäftigtenzahl des Bieters, und die Zahl der Führungskräfte in den letzten drei Jahren (abgeschlossene Geschäftsjahre).
Abgeschlossenes Geschäftsjahr:	[jjjj]	[jjjj]	[jjjj]
Angabe	Anzahl:	Anzahl:	Anzahl:
Beschäftigtenzahl des Bieters	[Zahl]	[Zahl]	[Zahl]
Anzahl der Führungskräfte	[Zahl]	[Zahl]	[Zahl]

Angaben zu Referenzprojekten

Angaben zu mindestens 3 realisierten Referenzprojekten aus den vor der Veröffentlichung dieser Bekanntmachung vergangenen 3 Jahren, bei denen in Art und Umfang mit der vorliegend ausgeschriebenen Leistung vergleichbare Leistungen durchgeführt wurden (elektrifizierte Low Liner bzw. Ultra Sattelzugmaschinen). Ausstehende Bestellungen, in Fertigung oder Auslieferung befindliche Fahrzeuge sind nicht referenzfähig.

Gemäß nachfolgender Übersicht/en:


	Referenz 1:	[Bezeichnung]
	Name des AG:	[Name]
	Ansprechpartner:	[Name] [Telefonnummer] [E-Mail-Adresse]
	Bezeichnung und Standort der Referenz:	[Bezeichnung] [Standort]
	Beschreibung der Art erbrachten Leistungen	[Beschreibung]
	Kurzbeschreibung des Umfangs der erbrachten Leistungen:	[Beschreibung]
	Angabe zur Batteriekapazität	[XXX] kWh
	Angabe zur Leistung	[XXX] kW
	Zeitraum der Leistungserbringung:	von [tt.mm.jjjj] bis [tt.mm.jjjj]
	Angaben zu Eigenleistung bzw. Kooperation:
	vollständige Eigenleistung:	[ ] Ja [ ] Nein
falls nein	mit Nachunternehmern:	[ ] Ja [ ] Nein
	in Kooperation mit anderen Firmen:	[ ] Ja [ ] Nein
	Welche Leistungen wurden als Eigenleistung erbracht?	[Beschreibung]
	Sonstige Angaben:	[Beschreibung]


	Referenz 2:	[Bezeichnung]
	Name des AG:	[Name]
	Ansprechpartner:	[Name] [Telefonnummer] [E-Mail-Adresse]
	Bezeichnung und Standort der Referenz:	[Bezeichnung] [Standort]
	Beschreibung der Art erbrachten Leistungen	[Beschreibung]
	Kurzbeschreibung des Umfangs der erbrachten Leistungen:	[Beschreibung]
	Angabe zur Batteriekapazität	[XXX] kWh
	Angabe zur Leistung	[XXX] kW
	Zeitraum der Leistungserbringung:	von [tt.mm.jjjj] bis [tt.mm.jjjj]
	Angaben zu Eigenleistung bzw. Kooperation:
	vollständige Eigenleistung:	[ ] Ja [ ] Nein
falls nein	mit Nachunternehmern:	[ ] Ja [ ] Nein
	in Kooperation mit anderen Firmen:	[ ] Ja [ ] Nein
	Welche Leistungen wurden als Eigenleistung erbracht?	[Beschreibung]
	Sonstige Angaben:	[Beschreibung]


	Referenz 3:	[Bezeichnung]
	Name des AG:	[Name]
	Ansprechpartner:	[Name] [Telefonnummer] [E-Mail-Adresse]
	Bezeichnung und Standort der Referenz:	[Bezeichnung] [Standort]
	Beschreibung der Art erbrachten Leistungen	[Beschreibung]
	Kurzbeschreibung des Umfangs der erbrachten Leistungen:	[Beschreibung]
	Angabe zur Batteriekapazität	[XXX] kWh
	Angabe zur Leistung	[XXX] kW
	Zeitraum der Leistungserbringung:	von [tt.mm.jjjj] bis [tt.mm.jjjj]
	Angaben zu Eigenleistung bzw. Kooperation:
	vollständige Eigenleistung:	[ ] Ja [ ] Nein
falls nein	mit Nachunternehmern:	[ ] Ja [ ] Nein
	in Kooperation mit anderen Firmen:	[ ] Ja [ ] Nein
	Welche Leistungen wurden als Eigenleistung erbracht?	[Beschreibung]
	Sonstige Angaben:	[Beschreibung]

Abschlusserklärung

Der Bieter bestätigt mit der nachfolgenden Namensnennung die Richtigkeit der voranstehend (ggf. gemäß der durch Ankreuzen benannten Anlagen) gemachten Angaben für das vorliegende Vergabeverfahren


Ort: Datum:	Namensnennung des Erklärenden: Bezeichnung des Unternehmens, für das die Erklärung abgegeben wird: