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Eigenerklärung zur Eignung bei der Vergabe von Dienst-/Lieferleistungen
- Angaben zum Vergabeverfahren
| Maßnahme: Kolumbarienanlage Friedhof Mainz- Bretzenheim | |
|---|---|
| Dienst- bzw. Lieferleistung: Lieferung von Urnenstelen mit Abdeckplatten | |
| Vergabeart: Öffentliche Ausschreibung | Vergabenummer: 0 1 .1 0 2/2026-20 |
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Angaben zum Erklärenden Ich bin/Wir sind Name und Anschrift des Bieters (Firmenname lt. Handelsregistereintrag) Bewerber Bieter Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft Nachunternehmer anderes Unternehmen:
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Angaben zu Unternehmensumsätzen
| Mein/Unser Unternehmen hat in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren - soweit diese die Leistungen betreffen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind -, unter Einschluss der Anteile bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen, nachfolgende Umsätze erzielt: | |||
|---|---|---|---|
| Geschäftsjahr: | 2023 | 2024 | 2025 |
| Umsatz in Euro: |
- Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei1 Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe(n). Meinem/unserem Angebot/Teilnahmeantrag füge(n) ich/wir eine Übersicht mit mindestens drei1 Referenzen aus den letzten drei1 Jahren bei, die folgende Mindestangaben enthalten:
- Auftraggeber sowie Ansprechperson mit Telefonnummer und E-Mailadresse,
- Art der ausgeführten Leistungen,
- Zeitraum der Leistungserbringung,
- Auftragssumme.
- Sofern die Auftragsbekanntmachung bzw. die Vergabeunterlagen keine abweichende Forderung enthält.
- Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass meinem/unserem Unternehmen die für die Ausführung der Leistungen er- forderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Auf Anforderung hin werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurch- schnittlich beschäftigten Mitarbeiter(innen) angeben und die für die Leitung vorgesehenen Personen benennen.
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Eintragung in das Berufsregister des Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet. Ich bin/Wir sind eingetragen bei: Auf Anforderung werde(n) ich/wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entspre- chende Bescheinigung vorlegen.
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Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde bzw. ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Anforderung werde(n) ich/wir diesen vor- legen.
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Angaben, dass nachweislich keine schweren Verfehlungen begangen wurden, welche die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellen Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder 124 GWB vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. für mein/unser Unternehmen zwar ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde.
Hinweis: Der Auftraggeber ist nach § 6 Wettbewerbsregistergesetzt (WRegG) berechtigt bzw. ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro verpflichtet, über den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage im Wettbewerbsre- gister durchzuführen. Bei Bietergemeinschaften erfolgt die Abfrage über jedes Mitglied der Bietergemeinschaft.
- Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträgen Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung un- terfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe(n). Auf Anforderung werde(n) ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Be- scheinigung in Steuersachen2 vorlegen.
- sofern das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.
- Angaben zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich/Wir sind Mitglied folgender Berufsgenossenschaft:
Auf Anforderung werde(n) ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.
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- Weitere Erklärungen Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf Verlangen des Auftraggebers innerhalb einer gesetzten, angemessenen Frist (maximal 6 Kalen- dertage) vorzulegen sind. Mir/Uns ist ferner bekannt, dass mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag vom Auftraggeber ausge- schlossen wird, wenn ich/wir die geforderten bzw. nachgeforderten Unterlagen nicht vollständig in- nerhalb der gesetzten Frist dem Auftraggeber vorlege(n).
Eine Referenzenübersicht gemäß Ziffer 4 füge(n) ich/wir als Anlage bei.
Ort, Datum Vor- und Nachname des/der Zeichnungsberechtigten (§ 126b BGB)
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