5400 E 31_26 R_3 Eigenerklärung Ausschluss- und Eignungskriterien.docx

Eigenerklärung des Bieters

Allgemeine Angaben

Bieter im Vergabeverfahren

Firma

Adresse

Telefonnummer/ Durchwahl

E-Mail

Gesetz. Unternehmensvertreter

falls abweichend

Ggf. vertretungsberechtigter Bearbeiter

Handelsregister Amtsgericht

HR:

Größe des Unternehmens*:

[ ] Kleinstunternehmen

[ ] Kleines Unternehmen

[ ] Mittleres Unternehmen

[ ] Großunternehmen

*Hinweis: In Anlehnung an Art. 2, Anhang zur Empfehlung 2003/361/EG (Amtsblatt der EU L 124/36 vom 20.05.2003) gelten hierfür folgende Maßgaben:

• Kleinstunternehmen sind Unternehmen, welche weniger als 10 Personen beschäftigen und deren Jahresumsatz 2 Mio. Euro nicht übersteigen.
• Kleine Unternehmen sind Unternehmen, welche weniger als 50 Personen beschäftigen und deren Jahresumsatz oder Jahresbilanz 10 Mio. Euro nicht überschreiten.
• Mittlere Unternehmen sind Unternehmen, die weniger als 250 Personen beschäftigen, einen Jahresumsatz von höchstens 50 Mio. Euro erzielen oder deren Jahresbilanz sich auf höchsten 43 Mio. Euro beläuft.
• Großunternehmen sind Unternehmen, die 250 oder mehr Personen beschäftigen oder einen Jahresumsatz von über 50 Mio. Euro erzielen

Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers:

Öffentliche Auftraggeber sind nach Einführung der eForms verpflichtet, Angaben zu Nationalitäten von wirtschaftlichen Eigentümern in Vergabebekanntmachungen zu veröffentlichen, sofern das Unternehmen nicht börsennotiert ist.

Der Bieter macht hierzu folgende Angaben:

[ ] Das Unternehmen ist börsennotiert.

[ ] Das Unternehmen ist nicht börsennotiert. Der/die wirtschaftliche(n) Eigentümer des Bieterunternehmens hat/haben folgende Nationalität:

Bietergemeinschaft

[ ] Es wird keine Bietergemeinschaft gebildet.

[ ] Hiermit erklärt der Bieter, dass sich nachfolgende Unternehmen zu einer Bietergemeinschaft zusammengeschlossen haben. In diesem Zusammenhang wird durch die Bietergemeinschaft mitgeteilt, welches Unternehmen als Generalbevollmächtigter für alle Angelegenheiten, welche im Zusammenhang mit Vergabeverfahren sowie Auftragsausführung stehen, befugt ist, rechtswirksame Erklärungen abzugeben. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft verpflichten sich gegenüber der öffentlichen Auftraggeberin zur gesamtschuldnerischen Haftung. (im Folgenden 1. bis. 4. ausfüllen und Anlagen beifügen)

Liste der Mitglieder der Bietergemeinschaft

Anlage:

Angaben zum Vollmachtgeber

Firma

Adresse

Telefonnummer/ Durchwahl

Unternehmensvertreter

Angaben zum Generalbevollmächtigten

Firma

Adresse

Telefonnummer/ Durchwahl

Unternehmensvertreter

Vorlage der Vollmachtsurkunde

Anlage:

Nachunternehmer

Hiermit erklärt der Bieter, dass bereits zum jetzigen Zeitpunkt beabsichtigt wird, einen oder mehrere Nachunternehmer einzusetzen:

[ ] ja [ ] nein (weiter mit B.)

Angaben zum Nachunternehmer

Firma

Adresse

Telefonnummer/ Durchwahl

Faxnummer

E-Mail

Gesetzlicher Vertreter

Handelsregister Amtsgericht

HR:

[ ] Im Falle der Beauftragung mehrerer Nachunternehmer werden obige Angaben innerhalb einer beigefügten Anlage gemacht.

Angaben der zu übertragenden Leistungsbestandteile

[ ] Im Falle der Beauftragung mehrerer Nachunternehmer werden die Angaben innerhalb einer beigefügten Anlage gemacht.

Eigenerklärung des Bieters bzgl. des Nachunternehmereinsatzes

Hiermit erklärt der Bieter, dass

[ ] die Auswahl der Nachauftragnehmer nach Maßgabe der vergaberechtlichen Bestimmungen erfolgt

[ ] der/die Nachunternehmer auf dem übernommenen Aufgabengebiet mindestens das Maß an Leistungsfähigkeit, Eignung sowie Fachkunde innehat, welches dem des Bieters auf selbem Gebiet entspricht

[ ] für die Nachunternehmerleistungen die VOL/B verbindlich sind

[ ] im Fall der Auftragserteilung die eingesetzten Nachunternehmer davon unterrichtet werden, inwieweit die VO PR 30/53 für ihr Vertragsverhältnis gilt

[ ] mindestens 14 Werktage vor einem beabsichtigten Nachunternehmerwechsel der öffentliche Auftraggeber hiervon unter Angabe der Gründe unterrichtet werden wird

Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

Zum Nachweis, dass bei Ihnen keine Ausschlussgründe vorliegen, wird die nachfolgende Eigenerklärung verlangt. Falls Sie Ihren Sitz außerhalb der Bundesrepublik Deutschland haben, bezieht sich Ihre Erklärung auf die Rechtsvorschriften des Landes, in dem Sie niedergelassen sind. Ihr Unternehmen kann gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen werden, wenn Sie in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begehen, Auskünfte zurückhalten oder nicht in der Lage sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln.

Ausschlussgründe

Der Bieter erklärt, dass

[ ] für keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, Ausschlussgründe gem. § 123GWB vorliegen.

[ ] das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, für die letzten drei Jahre über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat.

[ ] das Unternehmen im letzten Jahr vor der Angebotsabgabe seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist

[ ] gegen das Unternehmen kein rechtskräftig festgestellter Verstoß nach § 24 Abs. 1 Lieferkettengesetz (LkSG) vorliegt, welcher mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 22 Abs. 2 LkSG belegt worden ist.

[ ] ich mich/ wir uns nicht im Zusammenhang mit diesem Vergabeverfahren zu einer auf eine rechtswidrige Wettbewerbsbeschränkung gerichteten Verabredung verbunden habe/n;

[ ] das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat

[ ] für das Unternehmen keine rechtskräftige Bußgeldentscheidung wegen nachfolgender Verstöße innerhalb der letzten zwei Jahre mit wenigstens 2.500 EUR (in Worten: zweitausendfünfhundert Euro) Geldbuße vorliegt:

• § 19 Mindestlohngesetz

• § 98c Aufenthaltsgesetz

• § 21 I i. V. m. § 23 Arbeitnehmer-Entsendegesetz

[ ] für das Unternehmen keine Eintragung im Gewerbezentralregister nach § 150a GewO, insbesondere für nachfolgende Verstöße, innerhalb der letzten zwei Jahre vorliegt:

• § 21 SchwarzArbG, Ausschluss von öffentlichen Aufträgen,

• § 266a I, II und IV StGB, Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt oder

• § 404 I SGB III, Bußgeldentscheidungen wegen illegaler Ausländerbeschäftigung nach § 404 II Nr. 3 SGB III

Hinweis: Die Vergabestelle ist nach § 6 Abs. 1 Wettbewerbsregistergesetz verpflichtet, vor der Erteilung des Zuschlags in einem Verfahren mit einem geschätzten Auftragswert ab 50 000 € netto bei dem Wettbewerbsregister abzufragen, ob Eintragungen zu demjenigen Bieter, der den Zuschlag erhalten soll, gespeichert sind.

Selbstreinigung gem. § 125 GWB

Sofern bei Ihnen einer oder mehrere Ausschlussgründe vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, ob und gegebenenfalls welche Selbstreinigungsmaßnahmen i. S. d. § 125 Abs. 1 GWB Sie durchgeführt haben. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.

Anlage:

Eignungskriterien

Der Nachweis der Eignung soll per Eigenerklärung erfolgen. Hierzu sind die nachfolgenden Anforderungen durch Ankreuzen und Ausfüllen vollständig zu erklären.

Über die Eigenerklärung hinausgehende Nachweise bzw. Belege zum Nachweis der Eignung sind nur auf Verlangen des Auftraggebers vorzulegen.

Gewerbe

Hiermit erklärt der Bieter, dass

[ ] für das Unternehmen ein Nachweis über eine gültige Gewerbeanmeldung/-erlaubnis auf Verlangen vorgelegt werden kann.

Berufs- und/oder Betriebshaftpflichtversicherung

Hiermit erklärt der Bieter, dass

[ ] ein Nachweis über die Berufs- und/oder Betriebshaftpflichtversicherung mit Angabe des Versicherungsgebers, des Versicherungsnehmers, der Versicherungsnummer, der Betriebstätte, der versicherten Risiken und der Versicherungssumme (mind. 1 Mio für Vermögensschäden; mind. 1 Mio für Personen – und Sachschäden je Schadensfall) vorliegt oder bei Bietern mit Sitz außerhalb der Bundesrepublik ein gleichwertigen Nachweis über den Versicherungsgeber, den Versicherungsnehmer, der Versicherungsnummer, der Betriebstätte, der versicherten Risiken und der Versicherungssumme vorliegt und teilt die nachfolgenden obigen Angaben mit:

Versicherungsgeber:      ,

Versicherungsnehmer:      ,

Versicherungsnummer:      ,

Betriebsstätte:      ,

versicherte Risiken:      ,

Versicherungssumme pro Schadensfall:

Personen/Sachschaden:      ,

Vermögensschaden:      .

oder

[ ] für das Unternehmen zum Zeitpunkt der Einreichung des Angebots eine Haftpflichtversicherung mit mindestens den oben genannten Deckungssummen nicht besteht. Der Bieter verpflichtet sich, im Falle der Auftragserteilung eine entsprechende Haftpflichtversicherung mit den oben genannten Deckungssummen unverzüglich, spätestens innerhalb von 10 Werktagen nach Zuschlagserteilung, abzuschließen und eine Kopie der Versicherungspolice unverzüglich an den Auftraggeber zu übersenden.

Entbehrlichkeit der Vorlage von Eignungsnachweisen gem. § 5 II a ThürVgG (optional)

[ ] Ich habe in den letzten zwölf Monaten vor Ablauf der Angebotsfrist dem Auftraggeber bereits obige Eignungsnachweise im folgenden Vergabeverfahren vorgelegt:

Aktenzeichen Vergabe: 5400 E -

Datum Angebotsabgabe:

Präqualifizierung (optional)

Hiermit erklärt der Bieter, dass die oben aufgeführten Eignungskriterien ganz oder teilweise über ein Präqualifizierungssystem nachgewiesen werden können. Dem Bieter ist bekannt, dass die Eignung nur eintritt, wenn die erbrachten Nachweise inhaltlich mindestens den unter Punkt C genannten Eignungskriterien entsprechen.

Ich bin/wir sind präqualifiziert und im Präqualifizierungsverzeichnis der       eingetragen unter der Firmen-ID      , Zertifikatsnummer       und dem Zugangscode      .

Eigenerklärung bzgl. Bevorzugungsgründen (optional)

Hiermit erklärt der Bieter, dass nachfolgende Bevorzugungsgründe vorliegen:

Bevorzugung gem. §§ 224, 226 SGB IX:

[ ] Schwerbehindertenwerkstätte

[ ] Blindenwerkstätte

[ ] Sonstiges

Bevorzugung aufgrund von Förderung der Chancengleichheit

Anlage:

Bevorzugung von kleinen / mittleren Unternehmen (kmU)*:

[ ] Handwerk [ ] Industrie

[ ] Handel [ ] Sonstiges Gewerbe

[ ] Freie Berufe

Vergabebekanntmachung (optional)

[ ] Der Bieter beantragt, von der Veröffentlichung des Angebotspreises gem. § 39 Abs. 6 Nr.3 und 4 VgV abzusehen.

Ort, Datum Name des Erklärenden des Bieters**

Ort, Datum Generalbevollmächtigter Bietergemeinschaft**

Ort, Datum Nachunternehmer**

** Hinweis: Die Textform gem. § 126 b S. 1 BGB kann durch sowohl Schriftform gem. § 126 I BGB als auch elektronische Form gem. § 126 a I BGB ersetzt werden. Dem Bieter kommt hierbei ein Wahlrecht zu.