Auszufüllende Anlagen.pdf

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Anlage 1

Allgemeine Unternehmensdaten

Wichtiger Hinweis: Die Angaben und Eintragungen in dieser Anlage müssen vollständig gemacht und alle geforderten Unterlagen und Nachweise dem Angebot beigefügt werden. Sollten Angaben, Eintragungen, Unterlagen oder Nachweise fehlen bzw. nach Aufforderung durch den / die AG nicht innerhalb von 6 Kalendertagen nachgereicht werden, kann das abgegebene Angebot unberücksichtigt bleiben. Mit dem Angebot eingereichte Unterlagen oder auf der Vergabeplattform getätigte Eingaben ersetzen die Angabe der Daten an dieser Stelle nicht!

1. Kontaktdaten

1.1 Kontaktdaten zum Unternehmen

1.1.1 Vollständiger Firmenname _____________________________

1.1.2 Hausanschrift _____________________________

Straße und Hausnummer _____________________________

Postleitzahl und Ort _____________________________

1.1.3 Zentrale Festnetznummer des _____________________________ Unternehmens / der Niederlassung

1.1.4 Zentrale Faxnummer des _____________________________ Unternehmens / der Niederlassung

1.1.5 Zentrale E-Mail Adresse des _____________________________ Unternehmens (falls vorhanden)1

1.1.6 URL-Adresse der Unternehmens-Website _____________________________ (falls vorhanden)1

1.2 Kontaktdaten zum / zur Ansprechpartner*in

1.2.1 Ansprechpartner*in zum Angebot (Name) _____________________________

1.2.2 Festnetznummer des / der _____________________________ Ansprechpartner*in

1.2.3 Dienstliche Mobilfunknummer des / der _____________________________ Ansprechpartner*in (falls vorhanden)1

1.2.4 Faxnummer des / der _____________________________ Ansprechpartner*in (falls vorhanden)1

1.2.5 E-Mail Adresse des / der _____________________________ Ansprechpartner*in

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Anlage 1

1.3 Kontaktdaten zur Vertretung des / der Ansprechpartner*in in Urlaubs- und sonstigen Abwesenheitszeiten (falls vorhanden)1

1.3.1 Vertreter*in (Name) _____________________________

1.3.2 Festnetznummer des / der Vertreter*in _____________________________

1.3.3 Dienstliche Mobilfunknummer des / der _____________________________ Vertreter*in (falls vorhanden)1

1.3.4 Faxnummer des / der Vertreter*in _____________________________ (falls vorhanden)1

1.3.5 E-Mail Adresse des / der Vertreter*in _____________________________

1 falls nicht vorhanden ist kein Eintrag und keine Streichung erforderlich

2. Unternehmensdaten

2.1 Gesellschaftsform / Rechtsform

• Personengesellschaft

• Falls ja, Gesellschafts- / Rechtsform: _____________________________

oder

• Kapitalgesellschaft

• Falls ja, Gesellschafts- / Rechtsform: _____________________________

2.2 Handelsregister-Nummer _____________________________

• bei welchem Amtsgericht? _____________________________

2.3 Umsatzsteuer-Ident-Nr. _____________________________

2.4 Steuernummer _____________________________

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Anlage 1

2.5 Nationalität des / der Unternehmenseigentümer(s) Die Staatsangehörigkeit(en) des / der wirtschaftlichen Eigentümer(s) lt. Eintrag in dem / den Register(n), das die gem. den Rechtsvorschriften zur Bekämpfung der Geldwäsche eingerichtet wurde(n)

Das Unternehmen ist börsennotiert ja / nein

• Nur falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist,

Angabe der _____________________________ Staatsangehörigkeit des Eigentümers 1

• Angabe der _____________________________ Staatsangehörigkeit des Eigentümers 2

• Angabe der _____________________________ Staatsangehörigkeit des Eigentümers 3

(Sofern es nur einen Eigentümer gibt, sind zur Abfrage nach den Eigentümern 2 und 3 keine Angaben zu machen)

3. Verbindliche Erklärungen und Angaben

3.1 Hat Ihr Betrieb eine Zertifizierung nach ja / nein einem anerkannten Qualitätssicherungs- system wie DIN EN ISO 9000 ff oder können Sie einen schriftlichen Nachweis über die verbindliche beantragte Durchführung der Zertifizierung vorlegen?

• Falls ja, nach welchem Qualitäts- _____________________________ sicherungssystem?

• Falls ja, wer hat die Zertifizierung _____________________________ vorgenommen?

• Falls ja, bis wann ist die Zertifizierung _____________________________ gültig?

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Anlage 1

3.2 Ist Ihr Unternehmen präqualifiziert? ja / nein

• Falls ja, Name / Bezeichnung des _____________________________ Präqualifizierungsregisters?

• Falls ja, bis wann ist das Zertifikat _____________________________ der Präqualifizierung gültig?

• Falls ja, wie lautet Ihre _____________________________ Zertifikatsnummer?

• Falls ja, wie lautet der Zugangscode _____________________________ auf Ihrem Zertifikat für die Detailansicht der eingestellten Unterlagen?

3.3 Ist Ihr Unternehmen Mitglied der ja / nein Berufsgenossenschaft?

• Falls ja, seit wann? _____________________________

• Falls ja, Mitgliedsnummer bei der _____________________________ Berufsgenossenschaft Verzeichnis?

3.4 Unternehmensgröße

• Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz)

• Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz)

• Mittelgroßes Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz)

• Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz)

3.5 Bei welcher Versicherungsgesellschaft _____________________________ haben Sie Ihre Betriebshaftpflicht- Versicherung abgeschlossen?

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Anlage 1

3.5.1 Wie hoch ist die Deckungssumme Ihrer ____________________ Mio. Euro Betriebshaftpflichtversicherung für Personenschäden (Eignungsvoraussetzung)

3.5.2 Wie hoch ist die Deckungssumme Ihrer ____________________ Mio. Euro Betriebshaftpflichtversicherung für Sachschäden (Eignungsvoraussetzung)

3.5.3 Wie hoch ist die Deckungssumme Ihrer ____________________ Mio. Euro Betriebshaftpflichtversicherung für Vermögensschäden (Eignungsvoraussetzung)

Ich/wir erkläre(n) mit meiner / unserer Angebotsabgabe, dass ich / wir

• den von dem / der AG verfassten Wortlaut der Urschrift des Leistungs- verzeichnisses als allein verbindlich anerkenne

• die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung erfülle(n)

Mir / Uns ist bekannt, dass die Nichtvorlage oder die Unrichtigkeit vorstehender Angaben zum Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur Kündigung eines erteilten Auftrages führen kann.

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Anlage 2

Checkliste

Wichtige Hinweise zu dieser Anlage:

Die Angaben und Eintragungen in dieser Anlage müssen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht werden. Sie sind für die Angebotsprüfung und -bewertung von entscheidender Bedeutung. Alle in dieser Anlage evtl. geforderten Unterlagen und Nachweise sind dem Angebot beizufügen.

Sollten die in dieser Anlage von dem / der Bieter /in /gemeinschaft gemachten Angaben von denen auf Unterlagen abweichen, die dem Angebot als Anlage beigefügt wurden, fließen immer nur die hier vorgenommenen Eintragungen in die Angebotsprüfung und -bewertung ein, sofern dem / der AG keine Verdachtsmomente oder gesicherten Erkenntnisse dafür vorliegen, dass der / die Bieter /-in hier unbewusst oder vorsätzlich falsche bzw. nicht wahrheitsgemäße Angaben gemacht hat und / oder die hier gemachten Angaben nicht von denen auf geforderten Nachweisen zu diesen Angaben abweichen und / oder es sich nicht um einen offensichtlichen Erklärungsirrtum bzw. Schreibfehler handelt. In diesen Fällen wird sich der / die AG zum Zweck der Aufklärung, im Rahmen der Angebotsprüfung, mit dem / der Bieter /-in in Verbindung setzen.

Angebote, in denen der / die Bieter /-in in dieser Anlage vorsätzlich falsche bzw. nicht wahrheitsgemäße Angaben gemacht hat, werden von der Wertung ausgeschlossen. Achten Sie deshalb unbedingt darauf, dass Ihre Eintragungen richtig, wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Für den Fall, dass Ihnen eine Abfrage nicht eindeutig erscheinen sollte, wenden Sie sich bitte über die Vergabeplattform "Metropole Ruhr" an den / die AG.

Der / Die AG behält sich das Recht vor, vor der Zuschlagserteilung von dem / der potentiellen AN fehlende Nachweise und / oder Erklärungen im Rahmen des nach § 56 VgV vergaberechtlich Zulässigen unter Setzung einer angemessenen Frist von in der Regel 6 Kalendertagen nachzufordern. Ein Anspruch des / der Bieterin / BG auf Nachforderung fehlender Nachweise und / oder Erklärungen besteht aber nicht. Jede Bieter*in / BG ist daher im eigenen Interesse gehalten, ein vollständiges Angebot einzureichen. Kopien von den Nachweisen bzw. Bescheinigungen werden anerkannt, sofern sie keinen Anlass zu Zweifeln an der Übereinstimmung mit dem Original geben.

Mit dem Angebot eingereichte Informationsmaterialien oder sonstige Unterlagen, die evtl. auch hier abgefragte Daten enthalten, ersetzen deren Angabe in dieser Anlage nicht! Unterlassen Sie deshalb Einträge wie z. B. "siehe Anlage"!

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Anlage 2

Abänderungen der in dieser Anlage vorgegebenen Formulierungen oder Maßeinheiten können eine unzulässige Abänderung der Vergabeunterlagen darstellen und ebenso zum Ausschluss des Angebotes führen, wie schriftliche Bemerkungen bzw. Freitexteintragungen an dafür nicht vorgesehenen und entsprechend kenntlich gemachten Stellen der Anlage. Wie für die gesamten Vergabeunterlagen, gilt auch für diese Anlage, dass Stellungnahmen, Bemerkungen und zusätzliche Informationen, die über die geforderten Angaben hinausgehen, dem Angebot in einer separaten, schriftlichen Anlage beizufügen sind.

Explizit hingewiesen wird in diesem Zusammenhang auch auf § 57 Abs. 1 Nr. 4 VgV, wonach Angebote, bei denen Änderungen oder Ergänzungen an den Vergabeunterlagen vorgenommen wurden, zwingend ausgeschlossen werden müssen. Von einer Abänderung nachstehender Anforderungen und Formulierungen ist daher unbedingt abzusehen.

1. Lieferfrist und Zahlungsbedingungen

1.1 Angabe der spätesten Lieferfrist nach erfolgtem Einzelabruf (Angabe in Arbeitstagen, kein bestimmtes Datum, keine Zeitspanne wie z. B 2 – 3 Arbeitstage, sondern nur ein Wert in Arbeitstagen.

_________ Arbeitstage nach erfolgtem Einzelabruf (Montag – Freitag, ausgenommen gesetzliche Feiertage)

1.2 Zahlungsbedingungen (Keine Pflichtangabe, Angabe freiwillig)* (Bewertungskriterium)

________ Tage ________ % Skonto, (min. 30) / Tage netto

• Sofern hier keine anderslautende Eintragung vorgenommen wird, gilt die Zahlungsvereinbarung 14 Tage mit Abzug von 3% Skonto, 30 Tage netto im Auftragsfall als vertraglich vereinbart. Mindestens 30 Tage Netto-Zahlungsziel sind fix vorgegeben. Es können auch darüberhinausgehende längere Fristen für die Zahlung ohne Skontoabzug angegeben werden.

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Anlage 2

2. Sonstige Daten, Eigenerklärungen und Angaben

• Akzeptieren Sie, dass für die Ausführung der ja / nein Leistung ausschließlich die in der Ausschreibung genannten Bedingungen und die „Allgemeinen Einkaufsbedingungen der WBD-AöR“ gelten und Anwendung finden? (Unabdingbare Ausschreibungsbedingung) (Ein "nein" oder gar keine Angabe führt zum Angebotsausschluss)

• Verfügt Ihr Unternehmen über ausreichend ja / nein qualifiziertes Personal und die erforderlichen technischen und personellen Kapazitäten zur termingerechten Erbringung der Leistung, innerhalb der von Ihnen angegebenen „Verbindlich spätesten Lieferfrist nach erfolgtem Einzelabruf“? (Eignungsvoraussetzung) (Ein "nein" oder gar keine Angabe führt zum Angebotsausschluss)

• Bieten Sie zusätzliche, kostenlose Leistungen ja / nein ohne Bedingung an?

• Falls ja, Art und Umfang dieser zusätzlichen, kostenlosen Leistungen ohne Bedingung: (Nur Leistungen, die nicht bereits in der Leistungs- beschreibung oder den "Verfahrens- und Angebotsbedingungen“ zwingend gefordert werden. Ggf. auf einem separaten Blatt beifügen)

• Bieten Sie, vorbehaltlich sachgemäßer Handhabung ja / nein und Lagerung durch den / die AG, eine Garantie auf die Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüschel?

• Falls ja, über welchen Zeitraum erstreckt sich die Garantie

_______ Monate ab Lieferdatum

• Bieten Sie die Möglichkeit die Tellerbesen, ja / nein Bürstenwalzen und Wildkrautbüschel über eine Internet-Plattform zu bestellen?

• Erklären Sie sich bereit, bei Bedarf, die der AG ja / nein angebotenen Preise und Konditionen auch allen anderen Institutionen und Gesellschaften des Konzerns „Stadt Duisburg“ einzuräumen?

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Anlage 2

• Hausanschrift des zum Betriebshof des / der AG, Zur Kupferhütte 10, 47053 Duisburg-Hochfeld nächstgelegenen Lagers für die Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüschel:

Name: ________________________________

Straße: ________________________________

PLZ / Ort: ________________________________

• Erklären Sie sich mit den Lieferbedingungen ja / nein „DAP – Delivered At Place“ einverstanden? Versand- / Verpackungskosten dürfen nicht in Rechnung gestellt werden. (Unabdingbare Ausschreibungsbedingung) (Ein "nein" oder gar keine Angabe führt zum Angebotsausschluss)

• Weisen die geforderten Artikel alle einen ja / nein Abnutzungsindikator auf? (Unabdingbare Ausschreibungsbedingung) (Ausschlusskriterium)

• Die Rücknahme von alten Tellerbesen und Bürstenwalzen bieten wir an: (Bewertungskriterium)

Kostenlos aber ohne Vergütung

Gar nicht

Kostenpflichtig

Höhe der Kosten pro Tellerbesen: ________ Euro

Höhe der Kosten pro Walze: ________ Euro

Gegen Vergütung

Höhe der Vergütung pro Tellerbesen: _______ Euro

Höhe der Vergütung pro Walze: _______ Euro (Jeweils inkl. Fracht, Maut und sonstiger Nebenkosten)

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Anlage 2

Pauschale Gutschrift für nicht abgeholte Tellerbesen und Bürstenwalzen, obwohl eine Rücknahme garantiert wurde, die der / die AG eigenständig entsorgen muss: (Bewertungskriterium)

_______ Euro

Mit meiner / unserer Angebotsabgabe erkläre /-n ich / wir, dass mir / uns bekannt ist, dass das Nichtausfüllen und / oder die nicht wahrheitsgemäße Beantwortung der vorstehenden Abfragen zum Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur Kündigung eines bereits erteilten Auftrages führen kann.

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Anlage 3

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F1 Referenzen der letzten 5 Jahre

von dem / der Bieterin oder dem / der bevollmächtigten Vertreterin der Bieter*innengemeinschaft auszufüllen (für die Beschreibung bzw. Darstellung weiterer Referenzprojekte ist das Formblatt zu vervielfältigen. Darüber hinaus können ggf. Zusatzblätter oder zusätzlich eigene Unterlagen als weitere Anlagen verwendet werden)

Name des / der Bieterin /des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft oder des / der Eignungsverleiherin oder Unterauftragnehmerin auf dessen / deren Referenzen sich der / die Bieter*in /-gemeinschaft stützen möchte):

Hier ist eine Eintragung erforderlich!

Der / die Bieterin /-gemeinschaft, der / die Eignungsverleiherin muss mindestens 3 Referenzen (Mindestkriterium) über jeweils die erfolgte Beauftragung und Lieferung einer oder mehrerer Leistungen vorlegen, die hinsichtlich der elementaren Mindestanforderungen der Leistungsbeschreibung mit der hier ausgeschriebenen Leistung vergleichbar sein müssen. Alle 3 Referenzaufträge müssen jeweils die nachfolgenden Mindestanforderungen erfüllen:

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Anlage 3

Referenz Nr. 1

Diese Formularvorlage ist durch den / die Bieter*in /-gemeinschaft 3 mal auszufüllen, um die erforderliche Anzahl von 3 Referenzen nachzuweisen.

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Anlage 3

Referenz Nr. 2

Diese Formularvorlage ist durch den / die Bieter*in /-gemeinschaft 3 mal auszufüllen, um die erforderliche Anzahl von 3 Referenzen nachzuweisen.

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Anlage 3

Referenz Nr. 3

Diese Formularvorlage ist durch den / die Bieter*in /-gemeinschaft 3 mal auszufüllen, um die erforderliche Anzahl von 3 Referenzen nachzuweisen.

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Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der Inhalt dieser Erklärung nicht vollständig durch Präqualifizierungsunterlagen oder eine "EEE" abgedeckt wird

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 2

Erklärung zu den Gesamtumsätzen und zu den Umsätzen mit Projekten, die mit der hier ausgeschriebenen Leistung strukturell vergleichbar sind,

des / der Bietersin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft oder des / der Eignungsverleiherin oder Unterauftragnehmerin, auf dessen / deren Eignung sich der / die Bieter*in /-gemeinschaft in diesem Punkt stützen möchte

von dem / der Bieterin oder dem / der bevollmächtigten Vertreterin der Bieter*innengemeinschaft auszufüllen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Gesamtumsätze 2025 ____________________ EUR

Umsätze bezogen auf vergleichbare Projekte 2025 ____________________ EUR

Gesamtumsätze 2024 ____________________ EUR

Umsätze bezogen auf vergleichbare Projekte 2024 ____________________ EUR

Gesamtumsätze 2023 ____________________ EUR

Umsätze bezogen auf vergleichbare Projekte 2023 ____________________ EUR

Als vergleichbare Projekte gelten Umsätze von Leistungen, die hinsichtlich der elementaren Mindestanforderungen in der Leistungsbeschreibung mit der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar sind.

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Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der Inhalt dieser Erklärung nicht vollständig durch Präqualifizierungsunterlagen oder eine "EEE" abgedeckt wird

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 3

Erklärung zu den jahresdurchschnittlich Beschäftigten in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren

des / der Bieters /in oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft oder des / der Eignungsverleiherin /in oder Unterauftragnehmerin, auf dessen / deren Eignung sich der / die Bieterin /-gemeinschaft in diesem Punkt stützen möchte

von dem / der Bieterin oder dem / der bevollmächtigten Vertreterin der Bieter*innengemeinschaft auszufüllen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Mitarbeiter*innen Gesamt 2025 ______________________

Technische Mitarbeiter*innen 2025 ______________________

Mitarbeiter*innen Gesamt 2024 ______________________

Technische Mitarbeiter*innen 2024 ______________________

Mitarbeiter*innen Gesamt 2023 ______________________

Technische Mitarbeiter*innen 2023 ______________________

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Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der Inhalt dieser Erklärung nicht vollständig durch Präqualifizierungsunterlagen oder eine "EEE" abgedeckt wird

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 4

Erklärung zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Sozialbeiträgen

von dem / der Bieterin oder jedem Mitglied der Bieterinnengemeinschaft einzeln auszufüllen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Name des / der Bieterin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft:

Ich erkläre mit meiner Angebotsabgabe, dass

ich meinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nachgekommen bin.

Ich nehme mit meiner Angebotsabgabe zur Kenntnis, akzeptiere und bestätige, dass eine Bieterin /-gemeinschaft vom Verfahren ausgeschlossen werden kann, wenn sich im Rahmen der Überprüfungen anlässlich der Bewerber*innenauswahl oder der Angebotsprüfungen Angaben als unrichtig erweisen.

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Anlage 3

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 5

Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

von dem / der Bieterin oder jedem Mitglied der Bieterinnengemeinschaft einzeln auszufüllen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Name des / der Bieterin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft:

Ich erkläre mit meiner Angebotsabgabe, dass

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- und arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat;
2. das Unternehmen zahlungsfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens nicht das Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat;
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die die Integrität des Unternehmens in Frage stellt wird;
4. das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder verhindern;
5. kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den / die öffentliche* Auftraggeber*in tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte;
6. das Unternehmen nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war;
7. das Unternehmen nicht eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrages erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadenersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat;
8. keine vorsätzlich unzutreffenden Erklärungen im Vergabeverfahren, insbesondere in Bezug auf die Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit des Unternehmens, abgegeben habe und auch nicht abgeben werde.

Ferner erkläre ich wir mit meiner Angebotsabgabe, dass keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen:

1. § 129 des Strafgesetzbuches (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuches (Bildung terroristischer Vereinigungen), § 129b des Strafgesetzbuches (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland);

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Anlage 3

2. § 89c des Strafgesetzbuches (Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz Nummer 2 Strafgesetzbuches zu begehen;
3. § 261 des Strafgesetzbuches (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte);
4. § 263 des Strafgesetzbuches (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den Europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden;
5. § 264 des Strafgesetzbuches (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den Europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden;
6. §299 des Strafgesetzbuches (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr);
7. §108e des Strafgesetzbuches (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern);
8. §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuches (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete) auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU-Bestechungsgesetzes, Artikel 2 § 1 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, Artikel 7 Absatz 2 Nummer 10 des Vierten Strafrechtsänderungsgesetzes und § 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes;
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. §§ 232 und 233 Strafgesetzbuches (Menschenhandel) oder § 233a Strafgesetzbuches (Förderung des Menschenhandels).

Einem Verstoß gegen diese Vorschriften oder die diesen gleichgesetzt sind Verstöße gegen entsprechende Strafnormen anderer Staaten begangen zu haben.

Ein Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn sie für dieses Unternehmen bei der Führung der Geschäfte selbst verantwortlich gehandelt hat oder ein Aufsichts- oder Organisationsverschulden gemäß § 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) einer Person im Hinblick auf das Verhalten einer anderen für das Unternehmen handelnden, rechtskräftig verurteilten Person vorliegt.

Ich nehme zur Kenntnis, akzeptiere und bestätige mit meiner Angebotsabgabe, dass ein* Bieterin /-gemeinschaft vom Verfahren ausgeschlossen werden kann, wenn sich im Rahmen der Überprüfungen anlässlich der Auswahl des / der Bewerberin oder der Angebotsprüfung Angaben als unrichtig erweisen.

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Anlage 3

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 5 Teil 2

Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG)

von dem / der Bieterin oder jedem Mitglied der Bieterinnengemeinschaft einzeln auszufüllen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Name des / der Bieterin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft:

Ich / Wir erkläre(n) mit der Angebotsabgabe, dass mein / unser Unternehmen in den letzten 3 Jahren nicht aufgrund eines rechtskräftig festgestellten Verstoßes

1. nach § 10 Abs. 2 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen Erstellung eines jährlichen Berichtes über die Erfüllung der Sorgfaltspflichten im abgelaufenen Geschäftsjahr, spätestens vier Monate nach dem Schluss des Geschäftsjahrs, und / oder dessen kostenfreie öffentliche Zugänglichkeit für einen Zeitraum von sieben Jahren auf der Internetseite meines / unseres Unternehmens
2. nach § 10 Abs. 1 Satz 2 LkSG wegen der unterlassenen Aufbewahrung der unternehmensinternen und fortlaufenden Dokumentation der Sorgfaltspflichten über den Zeitraum von mindestens 7 Jahren
3. nach § 12 LkSG wegen der unterlassenen oder nicht rechtzeitigen Einreichung eines unternehmensinternen Berichtes über die Einhaltung der Sorgfaltspflichten mit einer Geldbuße von 175.000,- Euro oder mehr belegt worden ist und nicht
4. nach § 4 Abs. 3 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen Festlegung der Zuständigkeit für die Überwachung des Risikomanagements
5. nach § 5 Abs. 1 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen, unrichtigen oder nicht rechtzeitigen Durchführung einer angemessenen Risikoanalyse
6. nach § 6 Abs. 5 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen, jährlichen oder anlassbezogenen Überprüfung der Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen
7. nach § 6 Abs. 5 Satz 3 LkSG wegen der, trotz gegebener Veranlassung, unterlassenen Aktualisierung der Maßnahmen zur Überprüfung der Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen
8. nach § 7 Abs. 4 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen, jährlichen oder anlassbezogenen Überprüfung der Wirksamkeit von Abhilfemaßnahmen
9. nach § 7 Abs. 4 Satz 3 LkSG wegen der, trotz gegebener Veranlassung, unterlassenen Aktualisierung der Maßnahmen zur Überprüfung der Wirksamkeit von Abhilfemaßnahmen
10. nach § 8 Abs. 5 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen, jährlichen oder anlassbezogenen Überprüfung der Wirksamkeit des Beschwerdeverfahrens

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Anlage 3

11. nach § 8 Abs. 5 Satz 2 LkSG wegen der, trotz gegebener Veranlassung, unterlassenen Aktualisierung der Maßnahmen zur Überprüfung der Wirksamkeit des Beschwerdeverfahrens
12. nach § 9 Abs. 3 Nr. 1 LkSG wegen der unterlassenen, unverzüglichen Durchführung einer Risikoanalyse, trotz substantiierter Kenntnisse einer Verletzung von menschenrechtsbezogenen oder umweltbezogenen Pflichten bei mittelbaren Zuliefern
13. nach § 13 Abs. 2 LkSG wegen der Zuwiderhandlung einer vollziehbaren behördlichen Anordnung zur Nachbesserung des Berichts innerhalb einer angemessenen Frist
14. nach § 15 Satz 2 Nr. 2 LkSG wegen der Zuwiderhandlung einer behördlichen Anordnung über die Vorlage eines Plans zur Behebung bestehender Missstände einschließlich klarer Zeitangaben zu dessen Umsetzung, innerhalb von drei Monaten ab der Bekanntgabe der behördlichen Anordnung mit einer Geldbuße von 1.500.000,- Euro oder mehr belegt worden ist und nicht
15. nach § 6 Abs. 1 LkSG wegen der unterlassenen Ergreifung unverzüglicher und angemessener Präventionsmaßnahmen, trotz eines im Rahmen der Risikoanalyse festgestellten Risikos
16. nach § 7 Abs. 1 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen Durchführung von Abhilfemaßnahmen, trotz einer bereits eingetretenen oder unmittelbar bevorstehenden Verletzung einer menschenrechtsbezogenen oder umweltbezogenen Pflicht im eigenen Geschäftsbereich oder bei einem unmittelbaren Zulieferer
17. nach § 7 Abs. 2 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen unverzüglichen Erstellung und Umsetzung eines Konzeptes zur Beendigung oder Minimierung einer menschenrechtsbezogenen oder umweltbezogenen Pflicht bei einem unmittelbaren Zulieferer, die von diesem in absehbarer Zeit nicht beendet werden kann
18. nach § 8 Abs. 1 Satz 1 LkSG wegen der unterlassenen Einrichtung eines angemessenen unternehmensinternen Beschwerdeverfahrens, die es Personen auch ermöglicht, auf menschenrechtliche oder umweltbezogene Risiken sowie auf Verletzungen menschenrechtsbezogener oder umweltbezogener Pflichten hinzuweisen, die durch das wirtschaftliche Handeln eines mittelbaren Zulieferers entstanden sind
19. nach § 9 Abs. 3 Nr. 3 LkSG wegen der unterlassenen anlassbezogenen und unverzüglichen Erstellung und Umsetzung eines Konzeptes zur Verhinderung, Beendigung oder Minimierung der Verletzung einer menschenrechtsbezogenen oder umweltbezogenen Pflicht, trotz des Vorliegens tatsächlicher Anhaltspunkte einer solchen Verletzung mit einer Geldbuße von 2.000.000,- Euro oder mehr belegt worden ist und nicht
20. nach § 24 Abs. 3 LkSG nicht als juristische Person oder Personenvereinigung mit einem durchschnittlichen Jahresumsatz von mehr als 400 Millionen Euro* wegen eines Verstoßes gegen Bestimmungen des LkSG mit einer Geldbuße von 0,35 % oder mehr des durchschnittlichen Jahresumsatzes belegt worden ist.

Ich nehme zur Kenntnis, akzeptiere und bestätige mit meiner Angebotsabgabe, dass ein* Bieterin /-gemeinschaft vom Verfahren ausgeschlossen werden kann, wenn sich im Rahmen der Überprüfungen anlässlich der Auswahl des / der Bewerberin oder der Angebotsprüfung Angaben als unrichtig erweisen.

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Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der Inhalt dieser Erklärung nicht vollständig durch Präqualifizierungsunterlagen oder eine "EEE" abgedeckt wird

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 6

Erklärung zur illegalen Beschäftigung von Arbeitskräften

von dem / der Bieterin oder jedem Mitglied der Bieterinnengemeinschaft einzeln auszufüllen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Name des / der Bietersin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft:

Ich erkläre mit meiner Angebotsabgabe, dass

ich wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften in den letzten 2 Jahren nicht mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500,00 Euro belegt worden bin,

Ich nehme zur Kenntnis, akzeptiere und bestätige mit meiner Angebotsabgabe, dass ein* Bieterin /-gemeinschaft vom Verfahren ausgeschlossen werden kann, wenn sich im Rahmen der Überprüfungen anlässlich der Bewerberinnenauswahl oder der Angebotsprüfungen Angaben als unrichtig erweisen.

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Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der Inhalt dieser Erklärung nicht vollständig durch Präqualifikationsunterlagen oder eine „EEE“ abgedeckt ist, keine Kopie der Versicherungspolice und auch keine Bestätigung der Versicherungsgesellschaft als Anlage zum Angebot beigefügt ist

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 7

Eigenerklärung zum Betriebshaftpflichtversicherungsschutz

Name des / der Bietersin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft oder des / der Eignungsverleiherin auf dessen / deren Eignung sich der / die Bieterin /-gemeinschaft in diesem Punkt stützen möchte:

Ich / Wir erkläre(n) mit meiner / unserer Angebotsabgabe, dass

• ich / wir über eine Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Mindestdeckungssumme in Höhe von 2.000.000,- Euro für Personen-, 1.000.000,- Euro für Sach- sowie 100.000,- Euro für Vermögensschäden, jeweils pro Versicherungsfall verfüge(n)

Ich / Wir verpflichte(n) mich / uns, diese Erklärung, für den Fall, dass das Angebot in die engere Wahl kommt, durch eine Kopie der Versicherungspolice oder eine Bestätigung der Versicherungsgesellschaft zu ergänzen

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Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der / die Bieter*in /-gemeinschaft beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben und / oder im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle und / oder die technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch zu nehmen

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F8

Erklärung zur Unterauftragsvergabe und Eignungsleihe

(Name des / der Bieter*in /-gemeinschaft)

Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir beabsichtige(n), die nachstehenden Teile des Auftrags an Unterauftragnehmer*innen zu vergeben:

(Bei Bedarf können weitere Zeilen ergänzt werden)

[Seite 25]

Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der / die Bieter*in /-gemeinschaft beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben und / oder im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle und / oder die technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch zu nehmen

Ich / Wir erkläre(n) mit der Angebotsabgabe, dass

1. bekannt ist, dass ich / wir Leistungen, auf die mein / unser Betrieb eingerichtet ist, nur mit schriftlicher Zustimmung des / der AG an Unterauftragnehmer*innen übertragen darf / dürfen und nach Vertragsschluss mit einer Zustimmung hierzu nicht rechnen kann / können

2. ich / wir dem Angebot eine Auflistung von Leistungen beigefügt haben, die obwohl mein / unser Betrieb auf die Leistung eingerichtet ist auf Unterauftragnehmer*innen übertragen werden sollen

3. ich / wir dem Angebot eine Auflistung von Leistungen beigefügt haben, auf die mein / unser Betrieb nicht eingerichtet ist auf Unterauftragnehmer*innen übertragen werden sollen

4. ich / wir unabhängig von der Art der rechtlichen Beziehung zum / zur Unterauftragnehmer*in über die diesem zustehenden Mittel zur Ausführung der angebotenen Leistung und im gesamten erforderlichen Leistungszeitraum tatsächlich verfügen

5. ich / wir Unterauftragnehmer*innen davon in Kenntnis zu setzen haben, dass es sich um einen öffentlichen Auftrag handelt

6. ich / wir den / die Unterauftragnehmer*innen keine, insbesondere hinsichtlich der Zahlungsweise, ungünstigeren Bedingungen auferlegen, als sie zwischen mir / uns und dem / der AG vereinbart werden

Ich / Wir nehme(n) zur Kenntnis, akzeptiere(n) und bestätige(n) mit der Angebotsabgabe, dass eine Bieterin /-gemeinschaft vom Verfahren ausgeschlossen werden kann, wenn sich im Rahmen der Angebotsprüfungen Angaben als unrichtig erweisen sollten

[Seite 26]

Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der / die Bieter*in /-gemeinschaft beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben und / oder im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle und / oder die technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch zu nehmen

Ich / Wir erkläre(n) mit der Angebotsabgabe, dass ich / wir beabsichtige(n) zum Nachweis meiner / unserer Eignung im Hinblick auf die wirtschaftliche und finanzielle bzw. technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten folgender Unternehmen in Anspruch zu nehmen:

Unternehmen Angabe der durch diesen Für den Fall, dass der / die (Firmenname, / diese Eignungs- Eignungsverleiherin Anschrift, verleiherin konkret gleichzeitig Ansprechpartnerin) abzudeckenden Unterauftragnehmerin ist, Eignungsanforderungen Angabe des im Auftragsfall zu übernehmenden Leistungsbereichs

(Bei Bedarf können weitere Zeilen ergänzt werden)

Ich / Wir haben zur Kenntnis genommen und akzeptieren mit meiner / unserer Angebotsabgabe, dass

der / die AG eine gemeinsame Haftung des / der Bieter*in /-gemeinschaft und eines Unternehmens, das im Hinblick auf seine wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit in Anspruch genommen wird, für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe verlangt (vgl. § 47 Abs. 3 VgV). Für den Fall der Auftragserteilung werden wir entsprechend haften.

[Seite 27]

Anlage 3

Nur von dem / der Eignungsverleiherin und nur auf besondere Anforderung des / der AG auszufüllen, wenn der / die Bieterin /-gemeinschaft beabsichtigt, Eignungsnachweise und / oder Mittel und / oder Kapazitäten eines / einer Eignungsverleihers*in in Anspruch zu nehmen

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F9

Verpflichtungserklärung des / der Eignungsverleiher*in

Bieter*in /-gemeinschaft

(Firmenname, Anschrift, Ansprechpartnerin des / der Eignungsverleiherin)

Ich / Wir verpflichte(n) mich / uns, im Falle der Auftragsvergabe an den / die o.g. Bieter*in /-gemeinschaft diesem / dieser mit den Fähigkeiten (Mitteln / Kapazitäten) meines / unseres Unternehmens für die nachfolgenden Eignungsanforderungen sowie im Falle der gleichzeitigen Unterauftragnehmerschaft zudem auch für die Erbringung der nachstehend angegebenen Teilleistungen zur Verfügung zu stehen:

Eignungsanforderungen Im Falle der Unterauftragnehmerschaft durch den / die Eignungsverleiher*in zu erbringende Teilleistungen

Die diesbezüglichen Nachweise und Eigenerklärungen sowie in jedem Fall die Eigenerklärungen mit den Formblättern F1 – F7 und F11 – F14 in der Anlage 5 sind dieser Erklärung beigefügt.

[Seite 28]

Anlage 3

Ich / Wir haben zur Kenntnis genommen und akzeptieren mit der Angebotsabgabe, dass der / die AG eine gemeinsame Haftung des / der Bietersin /-gemeinschaft und des Unternehmens, das im Hinblick auf seine wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit in Anspruch genommen wird, für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe verlangt (vgl. § 47 Abs. 3 VgV). Für den Fall der Auftragsvergabe an den / die o. g. Bieterin /-gemeinschaft verpflichten wir uns, gemeinsam mit dem / der Bieter*in /-gemeinschaft für die Auftragsausführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe zu haften.

[Seite 29]

Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn für die Ausführung der Leistung eine Bietergemeinschaft gegründet wird!

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 10

Erklärung zur Bildung einer Bieter*innengemeinschaft (BG)

von dem / der bevollmächtigten Vertreter*in der BG auszufüllen und auf Anforderung des / der AG von jedem Mitglied der BG schriftlich zu bestätigen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Wir, die Bieter*innen, erklären mit der Angebotsabgabe, dass wir beabsichtigen, die angebotene Lieferleistung gemeinsam als Arbeitsgemeinschaft auszuführen.

Name der Bieter*innengemeinschaft:

Rechtsgeschäftlich bevollmächtigte® Vertreter *in der BG und späteren Arbeitsgemeinschaft gegenüber dem / der AG

Name

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Telefon

E-Mail

[Seite 30]

Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn für die Ausführung der Leistung eine Bietergemeinschaft gegründet wird!

Konto, auf das Zahlungen im Auftragsfall zu zahlen sind:

Bankinstitut

IBAN

Die einzelnen Mitglieder der BG übernehmen folgende Leistungsteile /-elemente des Auftrags:

Mitglied 1 ____________________________________________________________ (Bezeichnung der Leistung)

Mitglied 2 ____________________________________________________________ (Bezeichnung der Leistung)

Mitglied 3 ____________________________________________________________ (Bezeichnung der Leistung)

Mitglied 4 ____________________________________________________________ (Bezeichnung der Leistung)

Mitglied 1 Mitglied 2

Name, Adresse Name, Adresse

[Seite 31]

Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn für die Ausführung der Leistung eine Bieterinnengemeinschaft gegründet wird!

Mitglied 3 Mitglied 4

Name, Adresse Name, Adresse

Die Mitglieder der BG erklären, dass die Bildung der BG wettbewerbsunschädlich ist, da

☐ die beteiligten Unternehmen jedes für sich zu einer Teilnahme an der Ausschreibung mit einem eigenständigen Angebot aufgrund ihrer betrieblichen und geschäftlichen Verhältnisse (z.B. mit Blick auf Kapazitäten, technische Einrichtungen und / oder fachliche Kenntnisse) nicht leistungsfähig sind und erst der Zusammenschluss zu einer BG sie in die Lage versetzt, sich daran mit Erfolgsaussicht zu beteiligen oder

☐ die Unternehmen für sich genommen zwar leistungsfähig sind (insbesondere über die erforderlichen Kapazitäten verfügen), Kapazitäten aufgrund anderweitiger Bindung aktuell jedoch nicht einsetzbar sind oder

☐ die beteiligten Unternehmen für sich genommen leistungsfähig sind, aber im Rahmen einer wirtschaftlich zweckmäßigen und kaufmännisch vernünftigen Entscheidung erst der Zusammenschluss einen erfolgversprechenden Angebot ermöglicht.

Sonstige Gründe für die Bildung der BG:

Der / die bevollmächtigte Vertreter*in ist berechtigt, für die BG alle rechtlich erheblichen Erklärungen abzugeben und entgegen zu nehmen. Insbesondere ist er / sie berechtigt, Zahlungen an die BG mit Erfüllungswirkung anzunehmen. Wir erklären mit der Angebotsabgabe, dass wir im Auftragsfall eine Arbeitsgemeinschaft bilden und für alle Verbindlichkeiten dieser Arbeitsgemeinschaft gesamtschuldnerisch haften werden.

[Seite 32]

Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der Inhalt dieser Erklärung nicht vollständig durch Präqualifizierungsunterlagen oder eine "EEE" abgedeckt wird

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F11

Eigenerklärung zu § 20 MiLoG (Mindestlohngesetz)

von dem / der Bieterin oder jedem Mitglied der Bieterinnengemeinschaft einzeln auszufüllen (Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Nach § 19 Abs. (1) MiLoG müssen Öffentliche Auftraggeberinnen, im Rahmen der Vergabe von Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsaufträgen, Bewerberinnen und Bieter*innengemeinschaften mit Mitgliedern, die wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von 2.500,- EUR oder mehr belegt worden sind, für einen angemessenen Zeitraum vom Wettbewerb ausschließen, bis deren Zuverlässigkeit nachgewiesenermaßen wiederhergestellt ist

Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass ich / wir

meinen / unseren Verpflichtungen nach § 20 MiLoG zur Zahlung des Mindestlohns nach § 1 MiLoG an die von mir / uns beschäftigten Arbeitnehmer*innen bislang immer uneingeschränkt nachgekommen bin / sind und weiterhin nachkommen werde(n)

ich / wir bislang nicht wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße in Höhe von 2.500,- EUR oder mehr belegt worden bin / sind

Ich / Wir verpflichte(n) mich / uns mit der Angebotsabgabe, die vorstehenden Erklärungen auch von ggf. von mir / uns für die Auftragsausführung eingesetzten Unterauftragnehmerinnen und Eignungsverleiherinnen zu fordern und vor Vertragsschluss dem / der AG vorzulegen

Ich / wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass Öffentliche Auftraggeber*innen, unabhängig von dieser Erklärung, nach den Bestimmungen des § 21 Abs. (4) Arbeitnehmer-Entsendegesetzes verpflichtet sind, Auskünfte aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a der Gewerbeordnung in der aktuell gültigen Fassung anzufordern

Ich / Wir nehme(n) zur Kenntnis, akzeptiere(n) und bestätige(n) mit der Angebotsabgabe, dass eine Bieterin /-gemeinschaft vom Verfahren ausgeschlossen werden kann, wenn sich im Rahmen der Überprüfungen anlässlich der Bewerber*innenauswahl oder der Angebotsprüfung Angaben als unrichtig erweisen

[Seite 33]

Anlage 3

Nur auszufüllen, wenn der Inhalt dieser Erklärung nicht durch Präqualifizierungsunterlagen oder eine "EEE" abgedeckt wird

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 12

Erklärung zu Registereintragungen des / der Bieterin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft und im Fall der Inanspruchnahme des / der Eignungsverleiherin oder Unterauftragnehmerin

von dem / der Bieterin oder dem / der bevollmächtigten Vertreterin der Bieterinnengemeinschaft und im Fall der Inanspruchnahme von dem / der Eignungsverleiherin oder Unterauftragnehmer*in auszufüllen / anzukreuzen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Ich bin / Wir sind

im Handelsregister eingetragen

für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen

bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen

zu keiner Eintragung für die genannten Register verpflichtet

[Seite 34]

Anlage 3

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F 13

Erklärung zu Insolvenzverfahren und Liquidation des / der Bieterin oder des Mitglieds der Bieterinnengemeinschaft und im Fall der Inanspruchnahme des / der Eignungsverleiherin oder Unterauftragnehmerin

von dem / der Bieterin oder dem / der bevollmächtigten Vertreterin der Bieterinnengemeinschaft und im Fall der Inanspruchnahme von dem / der Eignungsverleiherin oder Unterauftragnehmer*in auszufüllen / anzukreuzen

(Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen)

Ich / Wir erkläre(n),

dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein / unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

dass ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, auf Verlangen des / der AG werde(n) ich / wir ihn vorlegen.

[Seite 35]

Anlage 3

Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen

Formblatt F14

Eigenerklärung zur Umsetzung von Artikel 5ki Absatz 3 der EU-Verordnung 2022/576 des Europäischen Rates vom 8. April 2022

1. Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir nicht zu nachfolgend aufgeführten Personen, Organisationen oder Einrichtungen zählen a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a) genannten Organisationen gehalten werden, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.
2. Ich / Wir erkläre(n), dass am Auftrag kein Unternehmen im Sinne von Punkt 1 als Unterauftragnehmerin, Eignungsverleiherin oder Lieferant*in beteiligt ist (soweit mehr als 10% des Auftragswertes auf die Unternehmen entfallen).

Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung zusammen mit dem Angebot gilt diese als von dem / der Bieter*in unterschrieben. Auf das Formular 312/322 EU wird hingewiesen.

Bei der Abgabe eines Angebotes durch eine Bieterinnengemeinschaft gilt diese Erklärung durch die nachstehende Angabe der Mitglieder der Bieterinnengemeinschaft von jedem Mitglied als unterschrieben:

Name der Bieter*innengemeinschaft (BG):

Name des Mitgliedsunternehmens der BG: ________________________________________________________ Name des Mitgliedsunternehmens der BG: ________________________________________________________ Name des Mitgliedsunternehmens der BG: ________________________________________________________ Name des Mitgliedsunternehmens der BG: ________________________________________________________ Name des Mitgliedsunternehmens der BG: ________________________________________________________

i Artikel 5k der VO (EU) 2022/576 lautet wie folgt:

[Seite 36]

Anlage 3

„(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a) bis e), Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a) genannten Organisationen gehalten werden, oder

c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a) oder b) genannten Organisationen handeln,

auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmerinnen, Lieferantinnen oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,

b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 —von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.“

[Seite 37]

Anlage 4

Erklärung des / der Bieters /-in zur Zusicherung der Zuverlässigkeit bzw. zur Wiederherstellung der Zuverlässigkeit (Selbstreinigung)

Zurück an die

Wirtschaftsbetriebe Duisburg – AöR Schifferstr. 190 47059 Duisburg

Firma (bitte Eintragung vornehmen):

Vergabeverfahren „Lieferung von diversen Tellerbesen, Bürstenwalzen und Wildkrautbüscheln für Kehrmaschinen“

Auskunft zur Zuverlässigkeits- und Eignungsprüfung beziehungsweise zur Selbstreinigung des Unternehmens

I. Bieter*innenerklärung über Zuverlässigkeit

Unser Unternehmen erklärt, dass es selbst oder das Mutterunternehmen oder ein verbundenes Unternehmen oder eine im Namen der vorstehenden Unternehmen handelnde Person in den letzten 5 Jahren nicht wegen einer der in § 123 GWB (Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen) aufgeführten Straftatbestände rechtskräftig verurteilt oder die Zahlung einer Geldstrafe nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten verhängt worden ist.

Unser Unternehmen oder das Mutterunternehmen oder ein verbundenes Unternehmen oder eine im Namen der vorstehenden Unternehmen handelnde Person wurde in den letzten 5 Jahren wegen einer der in § 123 GWB aufgeführten Straftatbestände rechtskräftig verurteilt oder die Zahlung einer Geldstrafe nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten wurde verhängt.

Unser Unternehmen erklärt, dass es selbst oder eine im Namen unseres Unternehmens handelnde Person in den letzten 3 Jahren keine der in § 124 GWB aufgeführten Verfehlungen begangen hat und keiner der Tatbestände nach § 124 Abs. (1) Nr. 2 gegeben ist.

[Seite 38]

Anlage 4

Unser Unternehmen erklärt, dass es selbst oder eine im Namen unseres Unternehmens handelnde Person in den letzten 3 Jahren eine der in § 124 GWB aufgeführten Verfehlungen begangen hat oder einer der Tatbestände des § 124 Abs. (1) Nr. 2 gegeben ist.

Unser Unternehmen sichert zu, dass es selbst oder das Mutterunternehmen oder ein verbundenes Unternehmen in diesem aktuellen Vergabeverfahren an keinerlei kartellrechtswidrigen oder wettbewerbsbeschränkenden Abreden oder Handlungen beteiligt ist.

II. Erklärung über Maßnahmen zur Selbstreinigung

Soweit unser Unternehmen in der Vergangenheit kartellrechtswidrige oder wettbewerbsbeschränkende Abreden oder Handlungen vorgenommen hat, haben wir folgende und jederzeit in unserem Unternehmen durch Einblick in die Firmenstrukturen und Organisationsregelungen nachprüfbare sowie aus den ergänzenden Anlagen im Einzelnen ersichtliche Selbstreinigungsmaßnahmen im Sinne des § 125 GWB (Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen) vollzogen:

1. Personelle Maßnahmen: Im Hinblick auf die Beteiligung von für uns handelnde Personen beim Lkw-Kartell (Entscheidung der EU-Kommission vom 19.07.2016) und der hiermit verbundenen schwerwiegenden Verfehlung dieser Personen haben wir folgende personelle Maßnahmen ergriffen:

(1) Ebene Geschäftsführer*in / Vorstand:

• Altbesetzung mit Kompetenzen und aktuelle Funktion im Unternehmen:

• Neubesetzung mit Kompetenzen und aktuelle Funktion im Unternehmen:

[Seite 39]

Anlage 4

(2) Ebene Vertriebsleiter*in:

• Altbesetzung mit Kompetenzen und aktuelle Funktion im Unternehmen:

• Neubesetzung mit Kompetenzen:

(3) Übrige Mitarbeiter*innen, die beim Kartell beteiligt waren:

• Altbesetzung mit Kompetenzen und aktuelle Funktion im Unternehmen:

• Neubesetzung mit Kompetenzen:

[Seite 40]

Anlage 4

2. Strukturell-organisatorische Maßnahmen: Folgende strukturell-organisatorische Maßnahmen sind in unserem Unternehmen getroffen worden:

3. Hochwertiges Kontrollwesen und innere Revision: In unserem Unternehmen sind ein hochwertiges Kontrollwesen und eine innere Revision eingeführt worden (interne / externe Kontrolle, Ombuds*frau, Whistle Blower etc.) Dies beinhaltet folgende Maßnahmen:

4. Interne Haftungs- Schadensersatzregelungen:

Bei Schäden in Folge kartellrechtswidriger oder wettbewerbsbeschränkender Abreden oder Handlungen unseres Unternehmens haben wir interne Haftungs- und / oder Schadensersatzregelungen installiert. Wir stehen für die Begleichung der eingetretenen Schäden gegenüber den Geschädigten ein.

5. Mitwirkung bei Schadensaufklärung / Verzicht auf Einrede der Verjährung:

Wir erklären, dass wir im Hinblick auf die Frage, ob den Kommunen in der Vergangenheit durch unser kartellrechtswidriges oder wettbewerbsbeschränkenden Verhaltens Schäden entstanden sind ebenso wie bei der Feststellung der eventuellen Höhe dieser Schäden umfassend an einer Aufklärung mitwirken werden und zur Auskunft bereit sind. Insoweit verzichten wir auf die Einrede der Verjährung.

[Seite 41]

Anlage 4

6. Schulung der Mitarbeiterinnen: Unsere Mitarbeiterinnen werden aktuell und in Zukunft regelmäßig wie folgt, insbesondere auch im Hinblick auf die Einhaltung eines wettbewerbsgemäßen und sauberen Verhaltens, geschult (Art und Inhalt der Schulung, zeitlicher Rhythmus der Schulung, Vorlage des Schulungsplans etc.):

7. Sicherstellung der Regelkonformität (Compliance): Unser Unternehmen sichert zu, dass es durch die im Folgenden ergänzend zu den unter den Punkten 1 – 6 angegebenen Maßnahmen die Gewähr für ein regelkonformes Verhalten (Compliance) bietet:

Die Eintragungen sind gegebenenfalls auf gesonderten Blättern fortzusetzen.