| Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren | ||||||
| Maßnahmennummer | 66-26-61 | Vergabenummer | E77866755 | |||
| Vergabeart | ||||||
| [x] Öffentliche Ausschreibung | [ ] Offenes Verfahren | |||||
| [ ] Beschränkte Ausschreibung | [ ] Nichtoffenes Verfahren | |||||
| [ ] Verhandlungsvergabe | [ ] Verhandlungsverfahren | |||||
| [ ] Internationale NATO-Ausschreibung | [ ] Wettbewerblicher Dialog | |||||
| Maßnahme | ||||||
| Lieferung von Pollern, Jahresvertrag | ||||||
| Leistung | ||||||
| Liefrung von Pollern Jahresvertrag | ||||||
| [ ] Bewerber*) [ ] Bieter*) [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*) [ ] Nachunternehmer*) [ ] anderes Unternehmen[1]*) | Name angeben: | |||||
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | Jahr | € | ||||
| Jahr | € | |||||
| Jahr | € | |||||
| Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind | ||||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei[2] Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. | ||||||
| Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenzen aus den letzten drei Jahren mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungszeitraum bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen. | ||||||
| Angaben zu Arbeitskräften | ||||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. | ||||||
| Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen. |
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes |
| [ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet. [ ] Ich bin/Wir sind eingetragen bei: |
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen: |
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt |
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen [ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. |
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung |
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen[3] vorlegen. |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft |
| Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. |
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |
| Ort, Datum, Unterschrift[4] |