Anlage 1_Lieferantenselbstauskunft.docx

Vergabeverfahren

Lieferung von Luftfiltern

Lieferantenselbstauskunft

Vergabe-Nr.: LMS-2026-004

Vergabestelle:

Landesmesse Stuttgart GmbH & Co. KG (LMS) Messepiazza 1 70629 Stuttgart

Allgemeine Angaben des Bieters

Teilnahme am Vergabeverfahren

🞏 als Einzelbieter

🞏 als Bietergemeinschaft

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Die Seiten 3 bis 7 sind nur im Falle einer Bietergemeinschaft auszufüllen:

Teilnehmer der Bietergemeinschaft

Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bietergemeinschaft

Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Mitglieder der Bietergemeinschaft. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft haften gesamtschuldnerisch.

∙ Für das Unternehmen Nr. 1

________________________ _________________________________

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechtsverbindlich für das Unternehmen abgibt/abgeben

∙ Für das Unternehmen Nr. 2

________________________ _________________________________

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechtsverbindlich für das Unternehmen abgibt/abgeben

∙ Für das Unternehmen Nr. 3

________________________ _________________________________

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechtsverbindlich für das Unternehmen abgibt/abgeben

Eignungsleihe

Diese Seite ist nur im Falle einer Eignungsleihe auszufüllen:

Angabe, zu Unternehmen auf das/die sich ein Bieter / eine Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner Eignung stützt („Eignungsleihe“, § 47 VgV).

Eine Erklärung des/ der im Rahmen der Eignungsleihe eingebundenen Unternehmen(s), dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, ist/ sind dem Teilnahmeformular beizufügen.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bieter zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen zum Nachweis der Eignung ebenfalls einzelne Eignungsnachweise einreichen, vgl. hierzu Seite 10.

Unterauftragnehmer

Ich/wir beabsichtige/n,

🞎 sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.

🞎 die unten aufgeführten Leistungen durch die Einbindung eines Unterauftragnehmers zu erbringen.

[Hinweis: Bitte ankreuzen und ggf. Tabelle ausfüllen]

Verzeichnis der Unterauftragnehmer

Teil B: Eignungsnachweise

Hinweis: Im Falle einer Teilnahme als Bietergemeinschaft sind die Formblätter, Teil B zu kopieren und von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft gesondert auszufüllen.

Soweit der Bieter oder die Bietergemeinschaft zum Nachweis der Eignung die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (sog. „Eignungsleihe“), muss mit Angebotsabgabe nachgewiesen werden, dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, indem der Bieter/die Bietergemeinschaft beispielsweise eine entsprechende Verpflichtungserklärung des betreffenden Unternehmens vorlegt.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bieter zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen die Eignung nach der EU-weiten Bekanntmachung hinsichtlich derjenigen Eignungskriterien erfüllen, zu deren Nachweis sich der Bieter auf die Eignung des Unternehmens stützt. Zudem sind die Erklärungen über das Vorliegen von Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 bis 4 GWB und § 124 Abs. 1 GWB vorzulegen.

Name des Unternehmens, für das die nachfolgenden Erklärungen (Teil B) abgegeben werden:

_____________________________

________________________ _______________________

Ort, Datum Name des Erklärenden

Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 123 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre/wir erklären, dass keine Person, die dem Unternehmen (Bieter) zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist und gegen das von mir/uns vertretene Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen,

3. § 261 StGB (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),

8. den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr),

10. den §§ 232 und 233 StGB (Menschenhandel) oder § 233a StGB (Förderung des Menschenhandels).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Darüber hinaus erkläre ich/erklären wir, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung:

[nur bei Bedarf auszufüllen]

Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 124 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre/Wir erklären in Bezug auf das durch uns vertretene Unternehmen, dass

• das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

• das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

• das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,

• das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

• kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte,

• das Unternehmen nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war,

• das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags nicht erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

• das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen und Auskünfte nicht zurückhält und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

• das Unternehmen

1. nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

2. nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

3. nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Erläuterung bei Nichtabgabe einer der vorstehenden Erklärungen:

[nur bei Bedarf auszufüllen]

Eigenerklärung gemäß § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG)

Hinweis: Falls die Erklärung nicht abgegeben werden kann, bitte Erläuterung hierzu und ggf. erläutern, weshalb die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Ich erkläre/wir erklären,

dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung:

[nur bei Bedarf auszufüllen]

Eigenerklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014

(von allen Bietern / allen Mitgliedern von Bietergemeinschaften)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der / die Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

1. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bieters oder die Niederlassung des Bieters in Russland,

2. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

3. durch das Handeln der Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

4. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

5. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung:

[nur bei Bedarf auszufüllen]

Eigenerklärung über den Jahresumsatz in den vergangenen drei abgeschlossenen Geschäftsjahren einschließlich des Jahresumsatzes mit vergleichbaren Leistungen

Mindestanforderung: Der Bieter muss in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren einen durchschnittlichen jährlichen Gesamtumsatz von mindestens 150.000 EUR netto erzielt haben. Die Umsatzangaben sind nur für Geschäftsjahre vorzulegen, für die entsprechende Angaben verfügbar sind. Besteht das Unternehmen noch keine drei abgeschlossenen Geschäftsjahre, sind die seit der Unternehmensgründung verfügbaren Angaben vorzulegen; maßgeblich ist in diesem Fall der durchschnittliche Jahresumsatz der verfügbaren Geschäftsjahre. Bei Bietergemeinschaften werden die Umsätze der Mitglieder zusammengerechnet.

Eigenerklärung über das Bestehen einer Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. 5 Mio. EUR für Personen- und Sachschäden sowie Vermögensschäden oder Eigenerklärung, im Auftragsfalle einen entsprechenden Versicherungsvertrag zu schließen.

Ich / Wir erklären, das eine Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. 5 Mio. EUR für Personen- und Sachschäden sowie Vermögensschäden besteht bzw. dass wir eine solche Versicherung im Auftragsfalle abschließen werden.

________________________ _______________________

Ort, Datum Name des Erklärenden

Hinweise der Vergabestelle:

Die geforderte Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung ist von Bietergemeinschaften nur einmal vorzulegen.

Mit der Lieferantenselbstauskunft ist neben dieser Eigenerklärung noch keine Erklärung einer Versicherungsgesellschaft vorzulegen.

Eigenerklärung, aus der die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl seiner Führungskräfte in den letzten drei Jahren ersichtlich sind.

Soweit das Unternehmen noch keine drei abgeschlossenen Geschäftsjahre besteht, sind die Angaben für die seit Unternehmensgründung abgeschlossenen Geschäftsjahre zu machen.

Referenzen

Es gelten folgende Mindestanforderungen:

– Referenzprojekte:

Vorlage von mindestens drei Referenzen, die in den letzten drei Jahren in vergleichbarem Lieferumfang abgewickelt wurden.

Als vergleichbar gelten Referenzen über Leistungen, die nach Art, Umfang und Ausführungsanforderungen mit der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar sind. Vergleichbarkeit liegt vor, wenn die Referenz eine erfolgte Lieferung von mindestens 2.500 Luftfiltern umfasst und mindestens drei unterschiedliche Filtertypen, Abmessungen oder Filterklassen beinhaltet.

Die Erklärungen über die Referenzaufträge müssen jeweils folgende Angaben enthalten:

• Art und Lieferumfang der Luftfilter,

• Auftraggeber (Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer),

• Zeitraum der Leistungserbringung,

• Anzahl und Art der gelieferten Luftfilter,

• Anzahl der Filtertypen, Abmessungen oder Filterklassen

• Kurze Beschreibung

• Auftragswert in EUR netto

Referenz Nr. 1

Referenz Nr. 2

Referenz Nr. 3

Erklärung zur Lieferantenselbstauskunft

Wir geben die Lieferantenselbstauskunft im europaweiten Verfahren zur Vergabe von Lieferleistungen von Luftfiltern mit den vorstehenden Erklärungen ab.

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung und Angabe meinen/unseren Ausschluss von dieser und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ort: _______________ Datum: _________________

______________________________________________________________________ Name(n) der Person(en), die die Lieferantenselbstauskunft rechtsverbindlich für den Bieter/die Bietergemeinschaft abgibt/abgeben