Eigenerklärung
| Eigenerklärung zur Eignung als Teilnehmer am dynamischen Beschaffungsprozess „Los 1 Küchengeräte“ | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 |
|---|---|---|
| Angaben zum Unternehmen | ||
| Name, Anschrift und Ust-ID-Nr. des Unternehmens: | ||
| Umsatz | ||
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäfts- jahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen Mindestumsatz: 100.000,00€ netto pro Jahr | Jahr | Euro |
| 2023 | ||
| 2022 | ||
| 2021 | ||
| Referenzen | ||
| Angabe geeigneter Referenzen über früher ausgeführte Liefer- und Dienstleistungen der in den letzten höchstens drei Jahren erbrachten wesentlichen Leistungen. | ||
| 1. Referenz Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes, des Liefer- bzw. Erbringungszeitpunktes, des Auftraggebers und des jeweiligen Ansprechpartners: | ||
| 2. Referenz Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes, des Liefer- bzw. Erbringungszeitpunktes, des Auftraggebers und des jeweiligen Ansprechpartners: | ||
| 3. Referenz Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes, des Liefer- bzw. Erbringungszeitpunktes, des Auftraggebers und des jeweiligen Ansprechpartners: | ||
| Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen. Falls das Angebot in die engere Wahl kommt, behält sich der Auftraggeber eine Überprüfung der Referenzen beim jeweiligen Vertragspartner/Ansprechpartner vor. | ||
| Nachweis einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung in bestimmter geeigneter Höhe | ||
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich wir im Auftragsfall eine Berufshaft- oder Betriebshaftpflichtversicherung | ||
| 2000000 | ||
| 1000000 | ||
| abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. einen entsprechenden Versicherungsnachweis werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen übersenden. | ||
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation | ||
| Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. | ||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde(n) ich/wir ihn vorlegen. | ||
| Angabe, das nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt | ||
| Ich/Wir erkläre(n), dass | ||
| Für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. | ||
| zwar ist zu meinem/unseren Unternehmen ein Eintrag im Wettbe-werbsregister gespeichert, jedoch hat mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen, die jederzeit nachprüfbar sind und der Registerbehörde zur Prüfung vorgelegt werden. | ||
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro (netto) wird der Auftraggeber bei der Registerbehörde im Bundeskartellamt abfragen, ob im Wettbewerbsregister Eintragungen zu dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, gespeichert sind. | ||
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung | ||
| Falls mein/unser Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheigung der tariflichen Sozialkasse (soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist), eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt) vorlegen. | ||
| Gründungsjahr | ||
| Gründungsjahr des Unternehmens: Mindestanforderung: Die Firma muss seit mind. 3 Jahren bestehen | ||
| Hinweis | ||
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten, angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. | ||
| Ort, Datum, Unterschrift | ||
| Bei elektronischer Einreichung ohne Unterschrift gültig |