Ich bin/wir sind

[ ] Bewerber

[ ] Bieter

[ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft

[ ] Nachunternehmer

[ ] anderes Unternehmen


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und gebe/geben folgende Erklärungen ab:

Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
Angabe über Ausschlussgründe gemäß § 42 VgV bzw. § 31 UVgO in Verbindung mit

§ 123 und § 124 GWB

Ich/Wir erkläre(n), dass

[ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB

vorliegen

[ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind

[ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt.

[ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzl.

Sozialversicherung

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe(n).

Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.

______________________________________________________

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes auf gesondertes Verlangen vorlegen.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

[ ] Ich bin/Wir sind Mitglied in der Berufsgenossenschaft

Falls mein(e)/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf Verlangen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen

Versicherungsträgers auf gesondertes Verlangen vorlegen.

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

[ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde(n) ich/wir ihn

vorlegen.

Erklärung zur Zuverlässigkeit als Bewerber

Ich/Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären:

[ ] dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht gemäß

§ 21 Abs. 1 i.V.m. § 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes (AentG),
§ 19 Abs. 1 i.V.m. § 21 des Mindestlohngesetzes (MiLoG)

mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin/sind.

Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären: Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. geforderte Angaben eintragen

[ ] Ich bin/Wir sind in einem Berufs-/Handelsregister eingetragen.

Einen Berufs-/Handelsregisterauszug lege/n ich/wir nach Aufforderung vor.

[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufs-/Handelsregister verpflichtet,

kann/können aber auf andere Weise die erlaubte Berufsausübung nachweisen.

Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung

Ich/Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären: Zutreffendes bitte ankreuzen

[ ] Das ich/wir eine Versicherung in geeigneter Höhe haben.

Den Versicherungsschein lege/n ich/wir nach Aufforderung vor.

Erklärung zum Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG)

Ich/Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären,

[ ] dass ich/wir in den letzten drei Jahren nicht wegen eines rechtskräftig festgestellten

Verstoßes nach § 24 Absatz 1 LkSG mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 24 Absatz 2 LkSG belegt worden bin/sind.

Erklärung zur Vermeidung des Erwerbs von Produkten aus ausbeuterischer Kinderarbeit im Sinne des ILO-Übereinkommens Nr. 182
1. Von ausbeuterischer Kinderarbeit sind insbesondere folgende Produkte betroffen:

Bälle - Dienst- und Schutzkleidung
Spielwaren - Schnittblumen
Teppiche - Natursteine
Lederprodukte
Kakao und kakaohaltige Produkte, Orangensaft, Tee, Kaffee

Enthält die angebotene Leistung oder Lieferung derartige Produkte, die in Afrika, Asien oder Lateinamerika hergestellt bzw. bearbeitet werden oder wurden?

[ ] Ja (falls ja, dann bitte Eintrag bei 2.) [ ] Nein

1. Falls ja, ist folgender Nachweis bzw. folgende Erklärung erforderlich.

(Bitte ankreuzen und ggf. Nachweis beilegen!)

a) Nachweis Ein Nachweis in Form einer Zertifizierung, die bestätigt, dass das Produkt nicht mittels ausbeuterischer Kinderarbeit im Sinne des ILO-Übereinkommens Nr. 182 hergestellt bzw. bearbeitet wird oder wurde liegt bei.

[ ] Ja [ ] Nein

Liegt kein Nachweis vor, ist die Vorlage nachfolgender Eigenerklärung erforderlich:

b) Eigenerklärung Ich/Wir sichere/n zu, dass die Herstellung bzw. Bearbeitung der zu liefernden Produkte ohne ausbeuterische Kinderarbeit im Sinn des ILO-Übereinkommens Nr. 182 erfolgt bzw. erfolgt ist sowie ohne Verstöße gegen Verpflichtungen, die sich aus der Umsetzung dieses Übereinkommens oder aus anderen nationalen oder internationalen Vorschriften zur Bekämpfung von ausbeuterischer Kinderarbeit ergeben.

[ ] Ja [ ] Nein

1. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich oder vorwerfbar falsche Abgabe der

vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem Vergabeverfahren zur Folge hat bzw. - nach Vertragsschluss - den Auftraggeber gegebenenfalls zur Kündigung aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Frist berechtigt.

Mindestlohngesetz (MiLoG)

Ich/wir erklären (Zutreffendes bitte ankreuzen)

[ ] 1) dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind.

oder

[ ] 2a) dass ich/wir wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von

wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind

und

[ ] 2b) dass ich/wir im Rahmen der gemäß § 19 Abs. 5 MiLoG erforderlichen Anhörung

darlegen und ggf. nachweisen können, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Wettbewerbsregister

Mit Einführung des Wettbewerbsregistergesetzes (WRegG) muss der öffentliche Auftraggeber bei Vergaben ab 50.000 Euro einen Auszug über den potentiellen Auftragnehmer aus dem Wettbewerbsregister anfordern.

Hierzu benötigen wir folgende Informationen:

Firma inkl. Rechtsformzusatz

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Rechtsform Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Straße Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Nr. Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

PLZ Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Ort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Land Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (falls außerhalb Deutschlands)

Registerangaben

Registergericht Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (z.B. AG Stuttgart)

Registernummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (z. B. 12345)

Vergabestatistik

Ab einem Auftragswert von 50.000 € netto wird für die Vergabestatistik die Angabe zur Unternehmensgröße benötigt:

Ich/wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären:

[ ] dass mein/unser Unternehmen zu den Kleinstunternehmen, kleinen oder mittleren

Unternehmen (KMU) gehört (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz oder

eine Jahresbilanzsumme von höchstens 43 Millionen Euro).

[ ] dass mein/unser Unternehmen zu den Großunternehmen gehört (ab 250 Beschäftigte oder

über 50 Millionen Euro Umsatz).

C-Eigenerklärungen.docx