A.1 Vordrucke und Nachweise.pdf

[Seite 1]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordrucke und Nachweise

Neubau Wasserstoffleitung HYROW

Armaturen

Vergabenummer:

2026 - 053

Stand: 05.10.2026

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 2]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 1.1 – Erklärung (Einzel-)Bewerber

Hinweis:

Im Falle einer Bewerbergemeinschaft/Bietergemeinschaft ist ausschließlich Vordruck 1.2 auszufüllen.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 3]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 1.2 – Bewerbergemeinschaft Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen

und

und

beabsichtigen für das hiesige Vergabeverfahren gemeinsam als Bewerber-/Bieterge- meinschaft einen Teilnahmeantrag und ein Angebot abzugeben und im Falle der Auf- tragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden. Wir erklären insoweit:

Das folgende Mitgliedsunternehmen bevollmächtigen wir, während des gesamten Vergabeverfahrens sowie im Falle der Auftragserteilung über die gesamte Vertragslauf- zeit die Bewerbergemeinschaft/Bietergemeinschaft/Arbeitsgemeinschaft gegenüber GASCADE Gastransport GmbH rechtsverbindlich zu vertreten:

Das bevollmächtigte Mitgliedsunternehmen ist zur Entgegennahme der Zahlungen mit befreiender Wirkung berechtigt.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 4]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Wir erklären zudem, dass wir für die Vertragserfüllung und für entstehende Schadenser- satzansprüche gegenüber GASCADE Gastransport GmbH als Gesamtschuldner haften.

Wir erklären ferner, dass die Gründung der Bewerber-/Bietergemeinschaft keinen Ver- stoß gegen § 1 GWB darstellt, weil durch die Gründung keine Verhinderung, Einschrän- kung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezweckt oder bewirkt wird.

I. Ort Datum Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person

II. Ort Datum Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person

III. Ort Datum Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person

Hinweis:

Diese Erklärung ist bei Bedarf zu vervielfältigen und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft/Bieterge- meinschaft (Dritterklärung) eigenhändig zu unterschreiben. Die Dritterklärung kann als von dem Dritten unter- schriebene und eingescannte bzw. abfotografierte Datei (PDF) eingereicht werden.

Für den Fall, dass weitere Mitgliedsunternehmen benannt werden sollen, können diese unter Angabe der im Vordruck 1.2 geforderten Informationen in einem (eigens erstellten) separaten Dokument angegeben werden.

Ergänzend zu dieser Erklärung müssen für jedes Mitgliedsunternehmen die folgenden Unterlagen vor- gelegt werden:

• Nachweis 1: Nachweis der Eintragung in das Berufs- oder Handelsregister (PL1) • Vordruck 3.1: Erklärung zur Eignung und Nichtvorliegen von Ausschlussgründen (PL2) (ggf. Vordruck 3.2: Erklärung zu Selbstreinigungsmaßnahmen (PL2)) • Vordruck 9: Eigenerklärung zur Verordnung EU 2022/576 (Sanktionen Russland) (PL3)

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 5]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 2 – Angabe Nachunternehmer (sofern zutreffend)

a) Zutreffendes bitte ankreuzen und die geforderten Angaben machen:

Im Zeitpunkt der Abgabe des Teilnahmeantrags / Angebots steht noch nicht ☐ fest, ob bzw. an wen wir im Falle der Auftragserteilung Teilleistungen weiter ver- geben werden (Beauftragung von Nachunternehmern).

☐ Im Falle der Auftragserteilung werden wir folgende Teilleistungen an Nachunter- nehmer weiter vergeben (weiter mit b)).

b) Wir beabsichtigen die folgenden Teilleistungen an Nachunternehmer zu vergeben:

Leistungsbereich Beschreibung der Teilleistung Name des Unternehmens

c) Zutreffendes bitte ankreuzen:

Ich erkläre/wir erklären, dass bei der Auswahl des Nachunternehmers und der ☐ Vergabe des Unterauftrags mittelständische Interessen nach § 97 Absatz 4 GWB berücksichtigt wurden.

Hinweis:

Werden Nachunternehmer im Zeitpunkt der Abgabe des Teilnahmeantrags/Angebotes benannt, hat der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft/der Bieter/die Bietergemeinschaft folgende Unterlagen von dem Nachunternehmer vorzule- gen:

• Vordruck 3.1: Erklärung zur Eignung und Nichtvorliegen von Ausschlussgründen (PL2) (ggf. Vordruck 3.2: Erklärung zu Selbstreinigungsmaßnahmen (PL2)) • Ggf. Vordruck 5: Verpflichtungserklärung Nachunternehmer/Eignungsleihe

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 6]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 3.1 – Eigenerklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 123 und § 124 GWB (PL2)

I. Ich/Wir, ___________________________________,

erkläre(n), dass keine Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, nach den folgenden Tatbeständen rechtskräftig verurteilt oder gegen mein/unser Unter- nehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuches (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), § 129b StGB (kriminelle und terroris- tische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer sol- chen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kennt- nis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet wer- den oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des StGB zu begehen,

3. § 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögens- werte),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EU oder ge- gen Haushalte richtet, die von der EU oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EU oder gegen Haushalte richtet, die von der EU oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen)

7. § 108e des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des StGB (unzulässige Interessenwahrnehmung),

8. den §§ 333 und 334 des StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Beste- chung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Ge- schäftsverkehr) oder

10. den §§ 232 , 232 a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a StGB (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 7]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Vorgenannten stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

II. Ich/Wir erkläre(n), dass

1. nicht durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsent- scheidung festgestellt wurde, dass mein/unser Unternehmen seinen Verpflich- tungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversiche- rung nicht nachgekommen ist oder

2. mein/unser Unternehmen im Falle einer rechtskräftigen Gerichts- oder be- standskräftigen Verwaltungsentscheidung i.S. Nr. II. 1. seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlungen vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung ein- schließlich Zinsen, Säumnis- oder Strafzuschlägen verpflichtet hat.

III. Ich erkläre/Wir erklären, dass

1. mein/unser Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

2. mein/unser Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren be- antragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens man- gels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfah- ren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. mein/unser Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unterneh- mens infrage gestellt wird; das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwa- chung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnis- sen in leitender Stellung.

4. mein/unser Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen ge- troffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinde- rung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder be- wirken,

5. ich/wir keine Kenntnis von einem Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens habe(n), der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfah- rens beeinträchtigen könnte,

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 8]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

6. ich/wir keine Kenntnis von einer Wettbewerbsverzerrung habe(n), die daraus resultiert, dass mein/unser Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Verga- beverfahrens einbezogen war,

7. mein/unser Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8. mein/unser Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskrite- rien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehal- ten hat oder in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

9. mein/unser Unternehmen nicht

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des Auftraggebers in unzulässi- ger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzu- lässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht habe(n), solche Informationen zu übermitteln.

IV. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir nicht

1. gemäß § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes (SchwarzArbG) oder

2. gemäß § 21 des Arbeitnehmerentsendegesetzes (AEntG) oder

3. gemäß § 98c des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) oder

4. gemäß § 19 des Mindestlohngesetzes (MiLoG)

mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.

V. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht gemäß § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtenge- setzes wegen eines rechtskräftig festgestellten Verstoßes nach § 24 Absatz 1 LkSG mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 24 Absatz 2 LkSG belegt worden bin/sind.

Eine eigenhändige Unterzeichnung dieser Eigenerklärung durch den Bieter selbst ist nicht not- wendig. Für ihn gilt diese Erklärung, wenn sie gemeinsam mit dem der Textform nach § 126b BGB entsprechenden Unterlagen zum Angebot eingereicht wird, als wirksam abgegeben.

Unterschrift Drittunternehmen:

Ort Datum Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 9]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Hinweis:

Diese Erklärung ist nur von Drittunternehmern eigenhändig zu unterschreiben und von dem Bewerber/Bieter dem Teilnahmeantrag/Angebot beizufügen.

Drittunternehmen im vorstehenden Sinne sind:

• Mitgliedsunternehmen einer Bewerbergemeinschaft/Bietergemeinschaft • Eignungsverleihende Unternehmen • Nachunternehmer

Die Eigenerklärung kann als von dem Dritten unterschriebene und eingescannte bzw. abfotografierte Datei (PDF) dem elektronisch einzureichenden Angebot beigefügt werden.

§ 123 GWB und § 124 GWB sowie § 142 GWB lauten:

§ 123 GWB Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Ab- satz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist we- gen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetz- buchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Eu- ropäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haus- halt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheits- wesen),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Be- dienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung aus- ländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 10]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Freiheitsberaubung).(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leiten- der Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder
2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Aus- schluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 GWB Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabever- fahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende um- welt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenz- verfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Ver- fahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unter- nehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinan- der abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbe- werbs bezwecken oder bewirken,
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unpartei- lichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorberei- tung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 11]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwie- gende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
9. das Unternehmen a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabe- entscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder ver- sucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohn- gesetzes, § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichten- gesetzes vom 16. Juli 2021 (BGBl. I S. 2959) bleiben unberührt.

§ 142 GWB Sonstige Vorschriften

Im Übrigen gelten für die Vergabe von öffentlichen Aufträgen durch Sektorenauftraggeber zum Zweck der Ausübung von Sektorentätigkeiten die §§ 118 und 119, soweit in § 141 nicht abweichend geregelt, die §§ 120 bis 129, 130 in Verbindung mit Anhang XVII der Richtlinie 2014/25/EU sowie die §§ 131 bis 135 mit der Maßgabe entsprechend, dass

1. …

2. Sektorenauftraggeber nach § 100 Absatz 1 Nummer 2 ein Unternehmen nach § 123 ausschließen können, aber nicht ausschließen müssen,

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 12]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 3.2 – Erklärung zu Selbstreinigungsmaßnahmen (PL2) (sofern zutreffend)

Ich/Wir, ___________________________________,

erkläre(n) Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB ergriffen zu haben.

Die Vorschrift des § 125 GWB lautet:

§ 125 GWB Selbstreinigung

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 vorliegt, nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren aus, wenn das Unternehmen dem öffentlichen Auftraggeber oder nach § 8 des Wettbewerbsregistergesetzes dem Bundeskartellamt nach- gewiesen hat, dass es

1. für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich ge- zahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat,
2. die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat, und
3. konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden.

§ 123 Absatz 4 Satz 2 bleibt unberührt.

(2) Bei der Bewertung der von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen sind die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens zu berücksichtigen. Die Entscheidung, dass die Selbstreinigungsmaßnahmen des Unternehmens als unzureichend bewertet werden, ist gegenüber dem Unternehmen zu begründen.

Folgende Maßnahmen zur Selbstreinigung im Sinne des § 125 Absatz 1 Nr. 1 -3 GWB wurden ergriffen. Es ist zu allen Tatbeständen des § 125 Abs. 1 Nr. 1 – 3 GWB Stellung zu nehmen:

Eine eigenhändige Unterzeichnung dieser Eigenerklärung durch den Bewerber/Bieter selbst ist nicht notwendig. Für ihn gilt diese Erklärung, wenn sie gemeinsam mit dem der Textform nach § 126b BGB entsprechenden Unterlagen zum Teilnahmeantrag/Angebot eingereicht wird, als wirksam abgegeben.

Unterschrift Drittunternehmen:

Ort Datum Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 13]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Hinweis:

Diese Erklärung ist nur von Drittunternehmern eigenhändig zu unterschreiben und von dem Bewerber/Bieter dem Teilnahmeantrag/Angebot beizufügen.

Drittunternehmen im vorstehenden Sinne sind:

• Mitgliedsunternehmen einer Bewerbergemeinschaft/Bietergemeinschaft • Eignungsverleihende Unternehmen • Nachunternehmer

Die Eigenerklärung kann als von dem Dritten unterschriebene und eingescannte bzw. abfotografierte Datei (PDF) dem elektronisch einzureichenden Angebot beigefügt werden.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 14]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 4 – Erklärung zu Kapazitäten anderer Unternehmen (Eignungsleihe) (sofern zutreffend)

Zum Nachweis unserer Eignung im Hinblick auf die wirtschaftliche und finanzielle bzw. techni- sche und berufliche Leistungsfähigkeit beabsichtigen wir, die Kapazitäten des folgenden Un- ternehmens im Wege der Eignungsleihe nach § 47 SektVO in Anspruch zu nehmen:

Hinweis:

Neben dieser Erklärung sind für das in Anspruch genommene Unternehmen die nachstehenden Unter- lagen vorzulegen:

• Vordruck 3.1: Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen (PL2) (ggf. Anlage A.1, Vordruck 3.2: Erklärung zu Selbstreinigungsmaßnahmen) • Vordruck 5: Verpflichtungserklärung Nachunternehmer/Eignungsleihe • Vorlage der jeweiligen Unterlagen zum Nachweis der von der Eignungsleihe umfassten Eignungsan- forderung • Sofern die Eignungsleihe sich auf die berufliche und technische Leistungsfähigkeit TL 2-5 bezieht, müssen die vorstehenden Unterlagen (Vordruck 3.1, 3.2 und 5) erst auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers einzureichen.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 15]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 5 – Verpflichtungserklärung Nachunternehmer/Eignungsleihe (sofern zutreffend)

Hiermit verpflichten wir uns für den Fall der Beauftragung des o.g. Bewerbers/der o.g. Bewer- bergemeinschaft/des o.g. Bieters/der o.g. Bietergemeinschaft die genannten Kapazitäten, auf welche sich der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft/der Bieter/die Bietergemeinschaft im Rahmen der Eignungsleihe (siehe Vordruck 4) beruft, für die Auftragserfüllung während der gesamten Laufzeit zur Verfügung zu stellen. Im Falle einer Eignungsleihe im Bereich der be- ruflichen Leistungsfähigkeit oder beruflichen Erfahrung hat der Bewerber/die Bewerberge- meinschaft/der Bieter/die Bietergemeinschaft das eignungsverleihende Unternehmen als Nachunternehmer vorzusehen. In diesem Fall ist das eignungsverleihende Unternehmen auch in Vordruck 2 einzutragen und zu benennen.

Ferner erklärt das eignungsverleihende Unternehmen, auf dessen wirtschaftliche und finanzi- elle Leistungsfähigkeit sich der Bieter beruft, gemeinschaftlich mit dem Bieter für die Vertrags- durchführung entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe gemäß § 47 Abs. 3 SektVO zu haften.

Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person des eignungsverleihenden Unternehmens

Hinweis:

Diese Erklärung ist von Nachunternehmern oder von Drittunternehmern, auf deren Eignung sich der Bewer- ber/die Bewerbergemeinschaft/der Bieter/die Bietergemeinschaft beruft, eigenhändig zu unterschreiben und von dem Bewerber/der Bewerbergemeinschaft/ dem Bieter/der Bietergemeinschaft dem Angebot beizufügen.

Die Eigenerklärung kann als von dem Dritten unterschriebene und eingescannte bzw. abfotografierte Datei (PDF) dem elektronisch einzureichenden Angebot beigefügt werden.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 16]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 6 – Eigenerklärung zum Umsatz (WL1)

Durchschnittlicher Umsatz des Unternehmens in den letzten 5 (fünf) abgeschlossenen Ge- schäftsjahren, soweit dieser Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung ver- gleichbar sind.

Geschäftsjahr Umsatz in EUR (netto)

Mindestanforderung (Nichterfüllung führt zum Ausschluss):

Der durchschnittliche Umsatz der letzten 5 (fünf) abgeschlossenen Geschäftsjahre aus ver- gleichbaren Tätigkeiten muss in EUR (netto) mindestens betragen:

2.500.000,00 EUR;

Hinweis:

Sofern ein Unternehmen erst innerhalb der letzten fünf (5) Jahre gegründet wurde und daher noch keine fünf (5) abgeschlossenen Geschäftsjahre aufweist, legt es für die fehlenden Jahre eine Unternehmensplanung für die Zukunft unter Angabe der erwarteten Jahresumsätze vor.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 17]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 7 – Darstellung der Referenzen (TL1)

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 18]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 8 – Darstellung der Hersteller-Referenzen (TL2)

Hinweis

Die Tabelle kann – bei Bedarf – vervielfältigt werden.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 19]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 9 – Eigenerklärung zur Verordnung (EU) 2022/576 (Sanktionen Russland) (PL3)

Diese Erklärung ist von allen Bietern/allen Mitgliedern von Bietergemeinschaften einzu- reichen.

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir, ___________________________________, verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der/die Bieter gehört/gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bieters oder die Niederlas- sung des Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bieter im Namen oder auf Anweisung von Perso- nen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Ka- pazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in An- spruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auf- tragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Perso- nenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Ziffer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 lautet wie folgt:

„(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richt- linien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchsta- ben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG sowie unter Titel VII der Verordnung (EU, Euratom) 2018/1046 fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 20]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Per- sonen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittel- bar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln, d) auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftrags- vergabe in Anspruch genommen werden.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

e) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstel- lung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Tech- nologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung, f) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen, g) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt wer- den können, h) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitglied- staaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internatio- naler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen. i) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus der durch Russland in die Union, oder j) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.“

Eine eigenhändige Unterzeichnung dieser Eigenerklärung durch den Bieter selbst ist nicht not- wendig. Für ihn gilt diese Erklärung, wenn sie gemeinsam mit dem der Textform nach § 126b BGB entsprechenden Unterlagen zum Angebot eingereicht wird, als wirksam abgegeben.

Unterschrift Drittunternehmen:

Ort Datum Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 21]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Hinweis:

Diese Erklärung ist nur von Drittunternehmern eigenhändig zu unterschreiben und von dem Bieter dem Angebot beizufügen.

Drittunternehmen im vorstehenden Sinne sind:

• Mitgliedsunternehmen einer Bewerber-/Bietergemeinschaft • Eignungsverleihende Unternehmen • Nachunternehmer

Die Eigenerklärung kann als von dem Dritten unterschriebene und eingescannte bzw. abfotografierte Datei (PDF) dem elektronisch einzureichenden Angebot beigefügt werden.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 22]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 10 – Angebotsbezogene Anforderungen

Ich/Wir, ___________________________________, erkläre(n), dass folgende Mindestanfor- derungen an den Lieferungsumfang der Ausschreibung mit dem Angebot eingehalten werden:

• Herstellung auf Basis einschlägiger europäischer Normung und DVGW-Regelwerk sowie unter Einhaltung der Vorgaben des Ingenieurhandbuches der GASCADE Gas- transport GmbH (Anlage B.6).

• Eignung der Armatur für den Einsatz mit Wasserstoff gemäß DVGW G 406

• Einsatz der Armatur in einer nach DVGW G 463 geplanten bzw. errichteten Gashoch- druckleitung

• Zertifizierung im Rahmen der AD-Merkblätter W-0 u. HP-0

• Auslegungsdruck: DP 105 barg

• Auslegungstemperaturen: DT -20°C bis + 80°C

Eine eigenhändige Unterzeichnung dieser Eigenerklärung durch den Bieter selbst ist nicht not- wendig. Für ihn gilt diese Erklärung, wenn sie gemeinsam mit dem der Textform nach § 126b BGB entsprechenden Unterlagen zum Angebot eingereicht wird, als wirksam abgegeben.

Unterschrift Drittunternehmen:

Ort Datum Unterschrift vertretungsberechtigte natürliche Person

Hinweis:

Diese Erklärung ist nur von Drittunternehmern eigenhändig zu unterschreiben und von dem Bewerber/Bieter dem Teilnahmeantrag/Angebot beizufügen.

Drittunternehmen im vorstehenden Sinne sind:

• Mitgliedsunternehmen einer Bewerbergemeinschaft/Bietergemeinschaft • Eignungsverleihende Unternehmen • Nachunternehmer

Die Eigenerklärung kann als von dem Dritten unterschriebene und eingescannte bzw. abfotografierte Datei (PDF) dem elektronisch einzureichenden Angebot beigefügt werden.

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 23]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Vordruck 11 – Herstellerliste

Die Herstellerzuordnung für das Getriebe und/ oder den Antrieb ist für das jeweilige Bauteil vollständig anzugeben. Es können mehrere mögliche Hersteller pro Bauteil genannt werden. Andere Hersteller als die hier je Bauteil genannten, kommen im Auftragsfall für diese Bauteile nicht in Frage.

Folgende Hersteller sind für zu liefernden Bauteile vorgesehen:

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 24]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Nachweis 1 – Nachweis der Eintragung in das Berufs- oder Handelsregister (PL1)

Beizufügen ist ein Nachweis der Eintragung in das Berufs- oder Handelsregister nach Maß- gabe der Rechtsvorschriften des Landes, in dem der Bieter ansässig ist (in nicht beglaubigter Kopie), sofern der Bieter in das Berufs- oder Handelsregister eingetragen ist.

Für den Fall der Nichteintragung: Die Vorlage einer Gewerbeanmeldung (für ausländische Bieter: Oder vergleichbar). Der Nach- weis muss mindestens die vertretungsberechtigten Personen ausweisen.

Der Nachweis darf zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Bekanntmachung nicht älter als 12 Monate sein.

Bitte fügen Sie an dieser Stelle den entsprechenden Nachweis ein.

Hinweis:

Der Nachweis ist für alle Mitglieder einer Bewerber-/Bietergemeinschaft einzeln zu erbringen.

Der Nachweis kann in Fotokopie/Ablichtung (PDF) vorgelegt werden, muss jedoch eindeutig lesbar sein. Die Vorlage in nicht beglaubigter Kopie ist zulässig.

Nachweis 2 – Vorlage des Jahresabschlusses (WL 2)

Beizufügen sind die Jahresabschlüsse der letzten 3 (drei) abgeschlossenen Geschäftsjahre. Der Nachweis kann in (nicht beglaubigter) Fotokopie/Ablichtung (PDF) vorgelegt werden, muss jedoch eindeutig lesbar sein.

Nachweis 3 – Vorlage einer Bonitätsauskunft (WL 3)

Beizufügen ist eine Bonitätsauskunft (z.B. Schufa, Creditrefom oder ähnlich) – keine bloße Bankauskunft –, die nicht älter als sechs Monate ist.

Der Nachweis kann in (nicht beglaubigter) Fotokopie/Ablichtung (PDF) vorgelegt werden, muss jedoch eindeutig lesbar sein.

Nachweis 4 – Technische Ausstattung (TL3)

Beschreibung der technischen Ausstattung des Unternehmens zur Ausführung des Auftrages (Eigenerklärung inkl. Nachweis des Prüfstandzugriffs, siehe Mindestanforderung gemäß Nr. 13.3 in Verfahrensbrief Nr. 1_Armaturen_final)

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen

[Seite 25]

Anlage A.1 Vordrucke und Nachweise

Nachweis 5 – Maßnahmen zur Qualitätssicherung (TL4)

Der Hersteller der Materialien hat die Zertifizierung durch über ein anerkanntes Qualitätsma- nagementsystem nachzuweisen. Nachweis über anerkanntes Qualitätsmanagementsystem der Organisation (DIN EN ISO 9001) ist durch Vorlage einer gültigen Kopie des Zertifikats oder vergleichbar vorzulegen.

Der Nachweis der Gleichwertigkeit bei einer alternativen Zertifizierung obliegt dem Bewerber.

Der Nachweis kann in (nicht beglaubigter) Fotokopie/Ablichtung (PDF) vorgelegt werden, muss jedoch eindeutig lesbar sein.

Nachweis 6 – Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystem (TL5)

Angabe des Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystems, das dem Un- ternehmen zur Vertragserfüllung zur Verfügung steht (Eigenerklärung)

Vergabe Neubau Wasserstoffleitung HYROW - Armaturen