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Anlage 02: Angebotsformblatt zum Rahmenvertrag zur Umsetzung der Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf in Westfalen- Lippe in Bezug auf die Lieferung von Kontrastmitteln im Wege eines Open-House-Verfahrens

Angebotsformblatt

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich/wir bekunden hiermit Interesse am Abschluss von Verträgen zur Belieferung von Kontrastmitteln für Westfalen-Lippe.

Hierzu erkläre ich/erklären wir Folgendes:

1. Grundlage meines/unseres Interesses am Vertragsschluss ist die Veröffentlichung unter:

https://www.dtvp.de/Satellite/notice/CXP4Y6LMDRH

Die von mir/uns hierzu gemachten Angaben sind verbindlich.

2. Ich/Wir erkläre/n hiermit, dass ich/wir für alle in der Anlage 2 des Vertrages aufgeführten und somit zur Belieferung im Rahmen des Sprechstundenbedarfs Westfalen-Lippe angebotenen PZN über eine entsprechende

(Bitte zutreffendes ankreuzen! Mehrfachantwort möglich.)

☐ Großhandelserlaubnis ☐ Herstellererlaubnis ☐ Einfuhrerlaubnis ☐ Apothekenbetriebserlaubnis

verfüge/n.

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Anlage 02: Angebotsformblatt zum Rahmenvertrag zur Umsetzung der Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf in Westfalen- Lippe in Bezug auf die Lieferung von Kontrastmitteln im Wege eines Open-House-Verfahrens

3. Ich versichere/wir versichern, dass mein/unser Unternehmen in Bezug auf den Vertragsschluss keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Abrede getroffen hat.

4. Ich/Wir kenne/n die Gründe, die gegen den Vertragsschluss sprechen. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass die Abgabe wissentlich falscher Erklärungen dazu führen kann, dass kein Vertrag abgeschlossen wird, bzw. dass ein solcher Vertragsschluss rückwirkend nichtig ist.

5. Ich/wir erklären, dass mein/unser Unternehmen in einem einschlägigen Berufs- oder Handelsregister eingetragen ist.

Name des Unterzeichners

Stempel und Unterschrift Ort und Datum

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