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Anlage 05: Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von „Russlandsanktionen“ zum Rahmenvertrag zur Umsetzung der Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf in Westfalen- Lippe in Bezug auf die Lieferung von Kontrastmitteln im Wege eines Open-House-Verfahrens
Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von „Russlandsanktionen“
| Interessenbekundung zum Rahmenvertrag zur Umsetzung der Vereinbarung über die | |
|---|---|
| ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf in Westfalen-Lippe in Bezug auf die | |
| Lieferung von Kontrastmitteln | |
| Name/ Firma/ | |
| Rechtsform | |
| Straße/Hausnr. | |
| PLZ | |
| Ort |
Hiermit erkläre/n ich/wir, dass das u. g. Unternehmen nicht
a) russische(r) Staatsangehörige(r) oder eine in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Person, Organisation oder Einrichtung ist,
b) eine juristische Person, Organisation oder Einrichtung ist, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder
c) eine natürliche oder juristische Person, Organisation oder Einrichtung ist, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handelt,
d) Kapazitäten von Unterauftragnehmern, Lieferanten oder Unternehmen in Anspruch nimmt, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, soweit diese Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen ihrerseits unter Buchstabe a bis c fallen.
Weiter erklären wir, dass wir der Auftraggeberin unverzüglich Mitteilung machen werden,
(1) sobald und soweit einer der vorstehend unter den Buchstaben a) bis d) genannten Tatbestände aufgrund einer Änderung der Umstände nach Abgabe dieser Eigenerklärung auf uns zutrifft und/oder,
(2) sobald und soweit wir zukünftig von „Russlandsanktionen“, insbesondere solchen nach der VO (EU) Nr. 833/2014 (auch in zukünftigen Fassungen), betroffen sein sollten.
Hinweis zur Eigenerklärung bei Bietergemeinschaften:
Im Falle einer Bietergemeinschaft wird mit Abgabe dieser Eigenerklärung zugleich bestätigt, dass der Inhalt dieser Eigenerklärung auf jedes Bietergemeinschaftsmitglied zutrifft.
Name/Position des Unterzeichners
Stempel, Unterschrift Ort, Datum
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