Eigenerklärung zur Eignung für nicht präqualifizierte Unternehmen
Die vorstehende Eigenerklärung zur Eignung ist vom Bewerber/Bieter bzw. von jedem Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft auszufüllen, soweit diese nicht präqualifiziert sind.
Es wird darauf hingewiesen, dass die Eintragung in ein Präqualifikationssystem nicht immer ausreichend ist. Der Bewerber/Bieter hat zu prüfen, ob die im PQ-Verzeichnis hinterlegten Nachweise und Referenzen mit dem Auftragsgegenstand und den hier geforderten Nachweisen und Referenzen vergleichbar und aktuell sind.
| [ ] | Bewerber/Bieter***)** | Firmenname: | ||
| [ ] | Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft***)** | |||
| Anschrift: | ||||
| [ ] | Unter-/Nachauftragnehmer***)** | Ust—ID-Nr: | ||
| [ ] | Anderes Unternehmen*) | Ust.-ID-Nr: |
*) zutreffendes bitte ankreuzen
1. Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind:
Angabe von mindestens 3 Referenzen zu vergleichbaren und abgeschlossenen Bauvorhaben, deren Abnahme oder Inbetriebnahme ab 03/2021 erfolgte.
Als vergleichbar werden realisierte Aufträge angesehen, die einen Gesamtauftragswert von jeweils mindestens 250.000 € brutto aufweisen.
Anzugeben sind jeweils Auftraggeber, Ansprechpartner beim Auftraggeber mit Telefonnummer; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden.
Die Referenzbeschreibung ist unter Verwendung des Formblatts 124 A mit dem Teilnahmeantrag / dem Angebot abzugeben. Bei Abgabe von mehreren Referenzbeschreibungen ist das Formblatt 124 A entsprechend zu vervielfältigen.
2. Angaben zu Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren:
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteilsbei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen. Es wird ein Jahresumsatz von mindestens 250.000 € brutto gefordert. | Jahr | Euro |
3. Angaben zu Arbeitskräften
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir auf Verlangen der Vergabestelle die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem technischen Leitungspersonal, angeben.
4. Registereintragungen
Ich bin / Wir sind
[ ] im Handelsregister eingetragen.
[ ] für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen.
[ ] bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen.
[ ] zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Hinweis:
Die Bieter/die Bietergemeinschaft werden aufgefordert, eine entsprechende Kopie des Handelsregisterauszugs oder Kopien über anderweitige Bescheinigungen und Erlaubnisse zur Befähigung der Berufsausübung (Gewerbeanmeldung, Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer) mit dem Teilnahmeantrag / mit dem Angebot einzureichen.
5. Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
[ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen der Vergabestelle werde ich/werden wir ihn vorlegen.
6. Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. [ ] keine Eintragungen im Wettbewerbsregister gespeichert sind. [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. |
| Hinweis: Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll abfragen, ob im Wettbewerbsregister Eintragungen zu demjenigen Bieter gespeichert sind (gem. § 6 Abs. 1 WRegG). |
7. Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung
[ ] Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen der Vergabestelle eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse**[1], eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen[2]** sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.
8. Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
[ ] Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen der Vergabestelle eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen auf Verlangen der Vergabestelle vorlegen.
9. Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung
Ich erkläre/wir erklären, dass eine Betriebshaftpflichtversicherung für die Dauer der Vertragserfüllung
[ ] besteht.
[ ] bestehen wird.
Die Deckungssummen pro Schadensfall betragen mindestens
- € 10 Mio., 2fach maximiert oder
- € 5 Mio., 3fach maximiert pauschal für Personen- und Sachschäden inkl. Umwelthaftung sowie
- mindestens € 100.000,00 für Vermögensschäden sowie
- mindestens € 500.000,00 für Bearbeitungsschäden und Mängelfolgeschäden je Schadenart pro Schaden.
Eine Bewerber-/Bietergemeinschaft hat den Versicherungsschutz für sich selbst nachzuweisen. Alternativ kann der Versicherungsschutz auch für jedes Mitglied der Gemeinschaft gesondert in voller Höhe nachgewiesen werden, wenn die jeweilige Versicherung auch Ansprüche aus Fehlern anderer Mitglieder der Gemeinschaft umfasst. Die Addition von Versicherungssummen innerhalb der Gemeinschaft ist nicht zulässig
Hinweis:
Im Auftragsfall ist nach Zuschlagserteilung vom Auftragnehmer ein entsprechender Nachweis seines Versicherungsträgers auf Verlangen der Vergabestelle vorzulegen. Der Nachweis erfolgt in Form einer Kopie von der original ausgefertigten Bestätigung des Versicherungsträgers.
Bestätigung
Mit dieser Erklärung bestätigt der Bewerber/Bieter bzw. das bevollmächtigte Mitglied einer Bietergemeinschaft, der Unterauftrag-/Nachauftragnehmer oder das andere Unternehmen das gesamte Formblatt 124 „Eigenerklärung zur Eignung“ vollständig ausgefüllt und wahrheitsgemäß bearbeitet zu haben.
Dem Bewerber/Bieter ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und das Angebot / der Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
| (Datum) | ||
| (Ort) | (Vor- und Nachname der natürlichen Person) 4 |
4 Erkennbar in Textform nach §126(b) BGB