TMDI-V-26-004_Fbl-Erklärungen_Nachweise_Eignung.docx

Formblatt Erklärungen und Nachweise zur Eignung

Die nachfolgenden Erklärungen und Nachweise tätige/n ich/wir Name/Firmenbezeichnung als

[ ] Bieter

[ ] Mitglied der Bietergemeinschaft

[ ] Nachunternehmer/Dritter

1. Eintragung im Berufs-/Handelsregister (Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung)

Dem Angebot ist als Anlage der Auszug (Kopie) aus dem Handelsregister bzw. Berufsregister des Staats, in dem das Unternehmen niedergelassen ist, soweit das Unternehmen dort eingetragen ist, oder ein vergleichbarer Nachweis der erlaubten Berufsausübung beigefügt.

Es wird hiermit bestätigt, dass der dem Angebot beigefügte Auszug aus dem Handelsregister, dem Berufsregister oder der vergleichbare Nachweis jeweils den aktuellen (Eintragungs-)Stand wiedergibt.

1. Unternehmensprofil (Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung)

Dem Angebot ist als Anlage ein kurzes Unternehmensprofil beigefügt (grds. nicht länger als zwei DIN A4 Seiten), in dem die wesentlichen Tätigkeitsbereiche und die Organisation des Unternehmens kurz dargelegt werden.

1. Erklärung zu Ausschlussgründen nach dem GWB (Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung)

Es wird erklärt, dass bei dem Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß §§ 123, 124 GWB vorliegen.

Soweit Tatbestände nach den vorgenannten Vorschriften beim Unternehmen vorliegen, sind in einer Anlage nähere Angaben gemacht worden, um dem Auftraggeber die Prüfung der Ausnahmetatbestände des § 123 Abs. 5 GWB, eine Entscheidung über die fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 GWB bzw. eine Prüfung der Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB zu ermöglichen.

1. Erklärung zu sonstigen Ausschlussgründen (Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung)

Es wird erklärt, dass bei dem Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 21 des Arbeitnehmerentsendegesetzes, § 98 c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes, § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes, soweit diese Vorschriften jeweils anwendbar sind, vorliegen.

Soweit Tatbestände nach den vorgenannten Vorschriften beim Unternehmen vorliegen, sind in einer Anlage nähere Angaben gemacht worden, um dem Auftraggeber die Prüfung der Eignung, insbesondere der Zuverlässigkeit, und eine Entscheidung über die Eignung zu ermöglichen.

1. Gewerberechtliche Voraussetzungen (Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung)

Es wird erklärt, dass das Unternehmen alle gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der zu vergebenden Leistung erfüllt.

1. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit des Unternehmens (Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung)
2. Jahresgesamtumsatz (EU)

Das Unternehmen gibt seinen Jahresgesamtumsatz in der EU (netto) in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren wie folgt an:

1. Umsatz (EU) im Tätigkeitsbereich des Auftrages

Das Unternehmen gibt seinen Umsatz in dem Tätigkeitsbereich des ausschreibungsgegenständlichen Auftrages in der EU (netto) in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren wie folgt an:

1. Betriebshaftpflichtversicherung

Das Unternehmen erklärt, dass es über eine bestehende Betriebshaftpflichtversicherung verfügt und reicht zum Nachweis als Anlage eine aktuelle Versicherungsbestätigung (Kopie) mit Angabe der versicherten Risiken und der jeweiligen Deckungssummen ein.

1. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit des Unternehmens (Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung)
2. Anzahl der Mitarbeiter

Die durchschnittliche Anzahl der Mitarbeiter des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren betrug:

1. Referenzen

Das Unternehmen fügt in einer Anlage eine Aufstellung von mindestens 3 Referenzen über früher ausgeführte Aufträge bei, die mit der ausgeschriebenen Leistung vergleichbar sind (statische Raumkomplettausstattung mit Videokonferenztechnik in vergleichbarem Umfang).

In der Anlage benennt das Unternehmen jeweils den konkreten Inhalt und Umfang der erbrachten Leistung sowie die jeweiligen Auftraggeber mit Ansprechpartner einschließlich deren Kontaktdaten. Mit Benennung der Referenz wird der Nachfrage beim damaligen Auftraggeber zugestimmt.

Nur sofern die Angaben durch einen Dritten/ Nachunternehmer oder ein Mitglied einer Bietergemeinschaft gemacht werden, ist das Formblatt nachstehend zu unterschreiben und dem Angebot eingescannt beizufügen.