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Formblatt 2: Eigenerklärung zu Ausschlussgründen
(§§ 123, 124 GWB)
Eigenerklärungen für das Unternehmen
Name, Anschrift
Ich bin/wir sind in diesem Vergabeverfahren
Bewerber Mitglied einer Bewerbergemeinschaft
Hinweis: Bei Bewerbergemeinschaften ist dieses Formblatt von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen und zu unterzeichnen.
Erklärung zu § 123 Abs. 1 bis 3 GWB
Ich erkläre/wir erklären, dass keine rechtskräftige Verurteilung einer Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 GWB, meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, wegen einer Straftat im Sinne von § 123 Abs. 1 GWB und keine rechtskräftige Festsetzung einer Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) gegen mein/unser Unternehmen wegen einer Straftat im Sinne von § 123 Abs. 1 GWB vorliegt; einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne von § 123 Abs. 1 GWB stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.
Erklärung zur Zahlung von Steuern und Abgaben, sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung gem. § 123 Abs. 4 GWB
Ich erkläre/wir erklären, dass mein/unser Unternehmen seiner Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit es der Pflicht zur Beitragszahlung unterfällt, erfüllt hat (§ 123 Abs. 4 GWB).
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Erklärung zu § 124 Abs. 1 GWB
Ich erkläre/wir erklären, dass
mein/unser Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat (§ 124 Abs. 1 Nr. 1 GWB),
mein/unser Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet und seine Tätigkeit nicht eingestellt hat (§ 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB),
mein/unser Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens in Frage gestellt wird (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB),
mein/unser Unternehmen keine Vereinbarung mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken (§ 124 Abs. 1 Nr. 4 GWB).
Erklärung zum Arbeitnehmerentsendegesetz, Aufenthaltsgesetz, Mindestlohngesetz und Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz
Ich erkläre/wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen kein Ausschlussgrund im Sinne von § 21 Abs. 1 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEntG), § 98c des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG), § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes oder § 19 Abs. 1 des Mindestlohngesetzes (MiLoG) vorliegt.
(Ort, Datum) (Firmenstempel, Unterschrift)