Eigenerklärung zur Eignung

Ersatzbeschaffung einer CNC-Starrbettfräsmaschine BF-4700


Bewerber
Anschrift:


Angabe zum Eintrag ins Handelsregister
[ ]	Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister
	unter der Nummer
	beim Amtsgericht
[ ]	Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

Ich gehöre/Wir gehören zu
[ ]	Handwerk
[ ]	Industrie
[ ]	Handel
[ ]	Versorgungsunternehmen
[ ]	Sonstigem:


Angaben zum Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
Jahr
	€,	davon Eigenleistung (in € oder %):
	€,	davon Eigenleistung (in € oder %):
	€,	davon Eigenleistung (in € oder %):


Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal
1. Jahr




2. Jahr




3. Jahr

Angaben zu dem im Projekt für die Aufsicht und Leitung vorgesehenen Personal
Name	vorgesehene Funktion	Beteiligung an den aufgeführten Referenzen	Qualifikationen (Aus- und Fortbildung, Betriebszugehörigkeit, Berufserfahrung)

Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde
	ja	nein
Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt.	[ ]	[ ]
Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet.	[ ]	[ ]
Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt.	[ ]	[ ]
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt.	[ ]	[ ]

Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich/werden wir ihn auf Verlangen vorlegen.


Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet
	ja	nein
Mein/unser Unternehmen befindet sich in Liquidation.	[ ]	[ ]

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt

Ich erkläre/Wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B. * wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB) * wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a STPO), * wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), * rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen * Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB) * Geldwäsche (261 StGB), * Bestechung (§ 334 StGB), * Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), * Diebstahl (§ 242 StGB), * Unterschlagung (§ 246 StGB), * Erpressung (§ 253 StGB), * Betrug (§ 263 StGB), * Subventionsbetrug (§ 264 StGB), * Kreditbetrug (§ 265b StGB), * Untreue (§ 266 StGB), * Urkundenfälschung (§ 267 StGB), * Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB), * Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), * wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), * Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht * gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i.V.m. § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 des Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetzes, * § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch * §§ 15, 15a 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, * § 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind oder * gem. § 21 Abs. 1 i.V.m. § 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind.


Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe(n).

Angabe, dass das Unternehmen keine Verstöße gegen Wettbewerbsbeschränkungen begangen hat und Amtsträgern keine Vorteile angeboten wurden

Ich erkläre/Wir erklären, dass keine Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), u. a. wegen Beteiligung an Absprachen über Preise oder Preisbestandteile, verbotene Preisempfehlungen, Beteiligung an Empfehlungen oder Absprachen über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten, begangen wurden. Ich erkläre/Wir erklären, dass wir Amtsträgern oder für den öffentlichen Dienst besonders Verpflichteten keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt haben.

Angabe, dass sich das Unternehmen bei der Berufsgenossenschaft angemeldet hat

[ ] Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft: Die Mitgliedsnummer lautet: Falls mein/unser Antrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen. Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen innerhalb von 6 Kalendertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen.


Angabe und Beschreibung der dem Unternehmen für die Ausführung der zu vergebenden Leistung zur Verfügung stehenden technischen Ausrüstung und Mitarbeiter
[ ] unterzeichnete Beschreibung ist beigefügt
Darstellung der verschiedenen Planungs-, Produktions- und Montagemittel des Unternehmens. Quantitative Ausführung der für das Projekt vorgesehenen personellen Ressourcen (Anzahl Mitarbeiter je Teilbereich/Arbeitsschritt). Darlegung der maximalen Leistungsfähigkeit/ Produktionskapazitäten.


Gewährleistung von Qualität und Umweltschutz im Unternehmen
[ ] Beschreibung / Darstellung des Bewerbers zum Umweltschutz (Qualitätssicherungsmaßnahmen im Unternehmen, Zertifikate, Schulungen, Weiterbildungen usw.) ist beigefügt



[ ] Ich/ wir erklären, dass wir ein klein- bzw. mittelständisches Unternehmen (KMU) gemäß Definition nach EU-Empfehlung 2003/361 sind.

Referenzen

Es sind mindestens drei Referenzen für vergleichbare CNC-Bettfräsmaschinen, flachgeführt, darzustellen.

Leistungen in den letzten fünf Jahren für die Auslieferung einer CNC-Bettfräsmaschine, flachgeführt, mit Angabe des Auftragswertes sowie Ansprechpartner (einschließlich geforderten Angaben, Nachweise, Erklärungen und Angabe der Einsatzorte)
1. Referenz:
Bezeichnung des Auftrags:
Auftraggeber:
Name:
Anschrift:
Telefonnummer:
Ansprechpartner:
vertragliche Bindung: [ ] Hauptauftragnehmer/ [ ] ARGE-Partner/ [ ] Nachunternehmer
Ort der Ausführung:
Auftragserteilung (Monat/Jahr):
Endabnahme (Monat/Jahr):
stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen:

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer:
Auftragswert der beschriebenen Leistungen:			€

Leistungen in den letzten fünf Jahren für die Auslieferung einer CNC-Bettfräsmaschine, flachgeführt, mit Angabe des Auftragswertes sowie Ansprechpartner (einschließlich geforderten Angaben, Nachweise, Erklärungen und Angabe der Einsatzorte)
2. Referenz:
Bezeichnung des Auftrags:
Auftraggeber:
Name:
Anschrift:
Telefonnummer:
Ansprechpartner:
vertragliche Bindung: [ ] Hauptauftragnehmer/ [ ] ARGE-Partner/ [ ] Nachunternehmer
Ort der Ausführung:
Auftragserteilung (Monat/Jahr):
Endabnahme (Monat/Jahr):
stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen:

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer:
Auftragswert der beschriebenen Leistungen:			€

Leistungen in den letzten fünf Jahren für die Auslieferung einer CNC-Bettfräsmaschine, flachgeführt, mit Angabe des Auftragswertes sowie Ansprechpartner (einschließlich geforderten Angaben, Nachweise, Erklärungen und Angabe der Einsatzorte)
3. Referenz:
Bezeichnung des Auftrags:
Auftraggeber:
Name:
Anschrift:
Telefonnummer:
Ansprechpartner:
vertragliche Bindung: [ ] Hauptauftragnehmer/ [ ] ARGE-Partner/ [ ] Nachunternehmer
Ort der Ausführung:
Auftragserteilung (Monat/Jahr):
Endabnahme (Monat/Jahr):
stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen:

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer:
Auftragswert der beschriebenen Leistungen:			€

Hinweis:

Die Vergabestelle behält sich vor, weitere Unterlagen zur Beurteilung der Eignung beizuziehen (wie z. B. einen Gewerbezentralregisterauszug). Alternativ zur o.g. Erklärung können entsprechende Nachweise (Kopie) mit dem Teilnahmeantrag eingereicht werden.


Die Richtigkeit aller Angaben der Eigenerklärung wird bestätigt.
,
Ort, Datum	Name des Erklärenden

Eigenerklärung zur Eignung.docx