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Schadenanzeige Bauprojekt-Premium
Bauleistungs-/Montageversicherung bitte Teil I und II ausfüllen
Haftpflicht-Versicherung bitte Teil I und III ausfüllen
Ecclesia Construction Ecclesiastraße 1 – 4 32758 Detmold Telefon +49 5231 603-0 Telefax +49 5231 603-197
22.30 :dnatS 22.30/10.0823
| Unsere Schadennummer: | Kundennummer: | |||
|---|---|---|---|---|
| Es handelt sich um eine Erstmeldung. Der Schaden wurde bereits telefonisch schriftlich per Telefax per E-Mail am gemeldet. | ||||
| I. Allgemeiner Teil | ||||
| Versicherungsnehmer: | Anschrift | |||
| Kontaktdaten (Telefon, Telefax, E-Mail) / Ansprechpartner | Bauvorhaben | |||
| Führender Versicherer: | Vertrags-Nummer: | Schadentag | Uhrzeit | festgestellt am |
| Schadenort: | ||||
| Schadenverursacher: | ||||
| Firma bzw. Vor- und Nachname | Anschrift | |||
| Ansprechpartner | Kontaktdaten | |||
| Was wurde beschädigt? | ||||
| Der Schaden betrifft: Neubauleistung Altbausubstanz des Bauherren Altbausubstanz eines Dritten Sonstige Schädigung eines Dritten | ||||
| Schadenschilderung: Geben Sie bitte eine ausführliche Schilderung des Vorgangs (ggf. weiteres Blatt benutzen) | ||||
| Wer kann zum Schadenhergang Auskunft geben? | ||||
| Vor- und Nachname | Firma, Anschrift, Kontaktdaten | |||
| Wie hoch wird der Schaden geschätzt? EUR | ||||
| Wurden Maßnahmen zur Schadenminderung getroffen? Falls ja, welche? | ||||
| Ist der Geschädigte vorsteuerabzugsberechtigt? nein ja, zu % |
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| II. Bauleistungs- / Montageschaden (Schaden am Bauwerk) | |
|---|---|
| Handelt es sich bei der beschädigten Sache um das Gewerk des Schadenverursachers? nein ja Ist das beschädigte Gewerk durch den Bauherrn bereits abge- nommen? nein ja Wann und von wem wurde die betroffene Bauleistung ausge- führt? Firma: Datum: | |
| Schadenbild: Das Schadenbild ist unverändert und kann bis zum besichtigt werden. Das Schadenbild wurde bereits verändert, eine ausführliche Lichtbilddokumentation ist der Schadenanzeige beigefügt. ja wird bis zum nachgereicht Beschädigte Sachen wurden witterungsbeständig aufbewahrt und können jederzeit besichtigt werden. ja nein | |
| Bei Schäden infolge von Straftaten (Brandstiftung, Diebstahl etc.) ist verpflichtend die Polizei zu informieren: Polizeidienststelle: Aktenzeichen: | |
| Bei Verslustschäden ist eine Auflistung aller gestohlenen Sachen samt deren Einzelwerten zu erstellen und zusam- men mit der Schadenanzeige einzureichen. | |
| III. Haftpflichtschaden (Drittschaden) | |
| Geschädigter: | |
| Firma bzw. Vor- und Nachname | Anschrift |
| Kontaktdaten (Telefon, Telefax, E-Mail) | Geburtsdatum |
| Ermittlungs-/Bußgeldverfahren? nein ja, gegen Polizeidienststelle: Aktenzeichen: | |
| Bei Sachschäden: | |
| Hatten Sie die Sachen vom Geschädigten gemietet? geliehen? gepachtet? zur Verwahrung? geleast? zur Bearbeitung? als kurzfristige Gebrauchsüberlassung? Zeitraum: | |
| Bei Personenschäden: | |
| Welche Verletzungen liegen vor? Alter und Familienstand der verletzten Person Beruf der verletzten Person Welcher Krankenkasse gehört der/die Verletzte an? (Anschrift) Liegt ein Betriebsunfall vor? nein ja Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet? |
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| Bankverbindung (bitte stets angeben): Die Zahlung soll auf folgendes Konto erfolgen: | |
|---|---|
| Zahlungsempfänger: Name, Anschrift | |
| IBAN | BIC |
| Kreditinstitut | Kontoinhaber |
Die Angaben zur Schadenmeldung wurden wahrheitsgetreu gemacht. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass eine grob fahrlässig oder vorsätzlich falsche, unterlassene oder verspätete Beantwor- tung der vorstehenden Fragen zu (vollständiger oder teilweiser) Leistungsfreiheit des Versicherers führen kann. Der Versiche- rer ist bevollmächtigt, bei Behörden in den Schaden betreffende Unterlagen Einsicht zu nehmen. Die Datenschutzerklärung und Information nach Artikel 13 und 14 DS-GVO ist als Anlage beigefügt und Bestand dieser Schadenanzeige.
Ort/Datum Unterschrift und Stempel des Versicherungsnehmers
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Datenschutzerklärung und Information gemäß Artikel 13 und 14 DS-GVO
für den Schadenfall
Allgemeines ausschließlich aufgrund Ihrer ausdrücklichen Einwilli- gung. Die Rechtsgrundlage für diese Verarbeitung Mit den nachfolgenden Informationen geben wir Ihnen ergibt sich aus Artikel 9 Absatz 2 lit. a einen Überblick über die Verarbeitung Ihrer personen- DS-GVO. bezogenen Daten durch uns als Verantwortlichen und Ihre Rechte aus dem Datenschutzrecht. Den nachfol- Kategorien personenbezogener Daten, die verarbei- genden Ausführungen können Sie entnehmen, welche tet werden Kategorien Ihrer personenbezogenen Daten durch uns verarbeitet werden und in welcher Weise die Verarbei- Personenbezogene Daten sind alle Informationen, die tung erfolgt. sich auf eine identifizierte oder identifizierbare natürliche Person beziehen. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen Für die Erfüllung unserer Maklerdienstleistungen wer- Ecclesia Versicherungsdienst GmbH den unterschiedliche Kategorien von personenbezoge- Ecclesiastraße 1 – 4 nen Daten verarbeitet. Beispiele hierfür sind Name, An- 32758 Detmold schrift, Bankverbindung, Kommunikationsdaten, Versi- Telefon +49 5231 603-0 cherungsvertragsnummern etc. Fax +49 5231 603-197 E-Mail info@ecclesia.de Besondere Kategorien personenbezogener Daten wer- den nur mit Ihrer Einwilligung verarbeitet. Dabei handelt Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten es sich unter anderem um Gesundheitsdaten. Der Um- fang der zu verarbeitenden Gesundheitsdaten ist von Ecclesia Versicherungsdienst GmbH dem konkreten Schadenfall abhängig und kann daher Datenschutzbeauftragter eine Beschreibung eines Unfallgeschehens und der da- Ecclesiastraße 1 – 4 raus entstandenen Verletzungen oder im Fall von Arzt- 32758 Detmold haftpflichtfällen die gesamte Patientenakte oder nur Telefon +49 5231 603-6129 Teile davon umfassen. Fax +49 5231 603-606129 E-Mail dsb@ecclesia.de Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten
Zwecke, für die die personenbezogenen Eine Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an Daten verarbeitet werden sollen, sowie die Rechts- Dritte erfolgt ausschließlich aufgrund Ihrer erteilten Ein- grundlage für die Verarbeitung willigung oder aufgrund eines gesetzlichen Erlaubnistat- bestandes. Unsere Mitarbeitenden sind darüber hinaus Bei potenziellen Schadensfällen unserer Maklerkunden zur Verschwiegenheit und zur Einhaltung der Bestim- verarbeiten wir personenbezogene Daten von mitversi- mungen der Datenschutzgesetze verpflichtet. cherten, geschädigten oder an den Schadensfällen be- teiligten Personen nur zum Zweck der Prüfung der ge- Die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an deckten Risiken und zum Zweck der Schadenbegleitung auskunftsberechtigte staatliche Institutionen und Behör- bezüglich der geltend gemachten Ansprüche. Hierbei den erfolgt nur im Rahmen der einschlägigen Gesetze werden die personenbezogenen Daten unter Beachtung oder wenn wir hierzu aufgrund einer behördlichen oder der Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung gerichtlichen Entscheidung verpflichtet sind. (DS-GVO) sowie der weiteren einschlägigen gesetzli- chen Regelungen zum Datenschutz verarbeitet. Im Rahmen der Abwicklung von Leistungs- und Scha- densfällen kann es erforderlich sein, Ihre Daten an an- Wir verarbeiten zur Erfüllung der zuvor genannten Zwe- dere Stellen weiterzugeben oder von diesen zu empfan- cke (beispielsweise im Zusammenhang mit der Abwick- gen. Hierbei kann es sich je nach versichertem Risiko lung von Schadensfällen) Ihre personenbezogenen Da- und Art des Schadens um folgende Stellen handeln: ten, die wir bei Ihnen direkt erhoben oder die wir von Dritten erhalten haben. Sofern von dieser Verarbeitung
- Versicherungsnehmer keine besonderen Kategorien personenbezogener Da-
- verbundene Unternehmen ten gemäß Artikel 9 Absatz 1 DS-GVO (z. B. Gesund-
- Versicherer heitsdaten) betroffen sind, ergibt sich die Rechtsgrund-
- Rückversicherer lage für die Datenverarbeitung aus Artikel 6 Absatz 1 lit.
- Versicherungsvermittler f DS-GVO; dem berechtigten Interesse von uns oder
- technische Dienstleister/Werkstätten von Dritten. Das berechtigte Interesse besteht darin, un-
- Assistancedienstleister seren Kunden im Zusammenhang mit einem Schaden-
- Sozialversicherungsträger fall und in allen damit verbundenen versicherungsrecht-
- Finanzdienstleistungsinstitute lichen Angelegenheiten effizient zu begleiten. Ohne
- Rechtsanwälte diese Datenverarbeitung kann eine Abwicklung von
- Gutachter Schadensfällen nicht oder nur erschwert erfolgen.
In bestimmten Fällen gibt es die Möglichkeit, Zusatz- Zur technischen Durchführung der Maklerdienstleistun- dienstleistungen im Rahmen der Schadenabwicklung in gen haben wir die Ecclesia Holding GmbH im Rahmen Ihrem Interesse durch externe Dienstleister durchführen eines Vertrages zur Auftragsverarbeitung beauftragt, zu lassen. Dies können beispielsweise bei Kfz-Schäden Ihre personenbezogenen Daten in unserem Auftrag zu die Vermittlung von geeigneten Werkstätten oder ein verarbeiten. Abholservice des beschädigten Kfz sein. In solchen Fäl- len erfolgt die Weitergabe Ihrer Daten nur aufgrund Ihrer Eine Datenübermittlung in Staaten außerhalb des Euro- zuvor erteilten Einwilligung gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. päischen Wirtschaftsraums (Drittländer) findet nur statt, a DS-GVO. soweit dies zur Ausführung unserer Tätigkeit erforder- Im Falle der Verarbeitung von besonderen Kategorien lich ist oder Sie uns Ihre Einwilligung erteilt haben oder personenbezogener Daten erfolgt diese Verarbeitung dies anderweitig gesetzlich zulässig ist. In diesem Fall
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ergreifen wir Maßnahmen, um den Schutz Ihrer Daten verstößt, haben Sie das Recht auf Beschwerde bei einer sicherzustellen. Wir übermitteln ausschließlich an Emp- Aufsichtsbehörde. fänger, die den Schutz Ihrer Daten nach den Vorschrif- ten der DS-GVO für die Übermittlung an Drittländer (Ar- Bereitstellung Ihrer personenbezogenen Daten tikel 44 bis 49 DS-GVO) sicherstellen. Die Erfüllung unserer Maklerdienstleistungen ist ohne Ihre Sicherheit die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht möglich. Daher bitten wir Sie, die erforderlichen perso- Wir schützen Ihre Daten durch technische und organi- nenbezogenen Daten preiszugeben, damit Ihr gemelde- satorische Maßnahmen vor unberechtigtem Zugriff, Ver- ter Schaden und Ihr geltend gemachter Anspruch best- lust, Manipulation oder Zerstörung. Unsere Sicherheits- möglich abgewickelt werden können. Eine rechtliche o- maßnahmen werden entsprechend der technologischen der vertragliche Verpflichtung zur Bereitstellung Ihrer Entwicklung stetig aktualisiert. Daten an uns besteht jedoch nicht.
Dauer der Speicherung Die von Ihnen zur Verfügung gestellten personenbezo- genen Daten werden ausschließlich für die Ihnen mitge- Ihre personenbezogenen Daten werden für die Erfüllung teilten Zwecke verarbeitet. unserer Maklerdienstleistungen und den damit verbun- denen gesetzlichen Pflichten gespeichert. Sofern Ihre Quellen, aus denen Ihre personenbezogenen Daten personenbezogenen Daten für diesen Zweck nicht mehr stammen erforderlich sind, werden sie automatisch gelöscht. Soweit wir Ihre personenbezogenen Daten nicht direkt Zu unseren Maklerdienstleistungen und den damit ver- bei Ihnen erhoben haben, stammen diese Daten aus fol- bundenen gesetzlichen Pflichten gehören insbesondere genden Quellen: die Aufbewahrung von Dokumenten und Informationen im Rahmen der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen (bis - Mitteilung unserer Kunden zu zehn Jahre) sowie der Nachweis einer ordnungsge- - Versicherer mäßen Beratung und Vertragserfüllung (gemäß den ge- - Rückversicherer setzlichen Verjährungsfristen bis zu 30 Jahre). - Versicherungsvermittler
- Sozialversicherungsträger Betroffenenrechte - Rechtsanwälte
- Gutachter Sie haben jederzeit das Recht auf Auskunft über die zu - Öffentlich zugängliche Quellen (z. B. amtliche Re- Ihnen gespeicherten personenbezogenen Daten. Sie gister, Adressverzeichnisse, Internet) haben darüber hinaus gemäß der Artikel 16 bis 20 DS- GVO das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten, das Fragen, Anregungen, Beschwerden Recht auf Löschung Ihrer personenbezogenen Daten, das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Wenn Sie weitergehende Fragen zu den Hinweisen zum personenbezogenen Daten sowie das Recht auf Daten- Datenschutz und zur Verarbeitung Ihrer persönlichen übertragung. Daten haben, können Sie sich an uns oder direkt an un- seren Datenschutzbeauftragten unter Verwendung der Recht auf Widerspruch der Verarbeitung oben angegebenen Kontaktdaten wenden.
Nach Artikel 21 Absatz 1 DS-GVO können Sie der auf- grund Artikel 6 Absatz 1 lit. f DS-GVO erfolgenden Ver- arbeitung Ihrer personenbezogenen Daten aus Grün- den, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, unter der oben genannten Adresse des Verantwortli- chen widersprechen. Legen Sie Widerspruch ein, wer- den wir Ihre personenbezogenen Daten nicht mehr ver- arbeiten, es sei denn, wir können zwingende schutz- würdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbeitung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprü- chen.
Recht auf Widerruf der Einwilligung
Sie haben jederzeit das Recht, eine erteilte Einwilli- gung zu widerrufen. Der Widerruf gilt mit sofortiger Wirkung für die Zukunft. Die Rechtmäßigkeit der auf- grund einer Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitungen werden durch den Widerruf nicht be- rührt.
Beschwerderecht
Sofern Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten gegen die DS-GVO
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