Fragenkatalog Teil A - Allgemeiner kaufmännischer Teil.pdf

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GELSENWASSER

Qualifizierungssystem

Auftragsgegenstand:

Statische Wasserzähler

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

I. Hinweise zur Bearbeitung des Fragenkatalogs

Die vorgegebenen Fragen des Fragenkatalogs sind mit „Ja“ oder „Nein“, freiem Text, Zahlen- angaben oder durch Übermittlung von Unterlagen (wie angegeben) zu beantworten.

Die Beantwortung der Fragen erfolgt ausschließlich auf diesem Fragebogen. Sollte der Raum für die Beantwortung nicht ausreichen, bitten wir Sie, ein gesondertes Blatt zu verwenden. Das Organigramm wie auch ggf. die Verpflichtungserklärung des Eignungsverleihers sowie sons- tige beizufügende Erklärungen bitten wir Sie, als Anlage diesem Fragebogen beizufügen.

Die übrigen Nachweise und Bescheinigungen bitten wir Sie, nach entsprechender ge- sonderter schriftlicher Aufforderung, innerhalb von 14 Kalendertagen im jeweiligen konkreten Vergabeverfahren bei der GELSENWASSER einzureichen. Maßgeblich für die Fristwahrung ist der Tag des Eingangs bei GELSENWASSER. Im Falle des fruchtlosen Frist- ablaufs behält die Auftraggeberin sich vor, das zweitplatzierte Unternehmen zur Vervollstän- digung seiner Bewerbung über die Nachweise und Bescheinigungen aufzufordern und diesem nach entsprechender Vorlage den Auftrag zu erteilen.

Die Beantwortung des Fragebogens wie auch die einzureichenden Unterlagen müssen in deutscher Sprache abgegeben werden. Einem Schriftstück, das in einer anderen Sprache ein- gereicht wird, ist eine beglaubigte oder von einem öffentlich bestellten oder beeidigten Über- setzer oder Dolmetscher angefertigte Übersetzung beizufügen. Anträge, die diese Vorausset- zungen nicht erfüllen, werden abgelehnt.

Sollten sich nach Abgabe Ihres Teilnahmeantrags bei der GELSENWASSER Änderungen in Bezug auf die gemachten Angaben ergeben, sind Sie verpflichtet, uns diese unverzüglich, das heißt spätestens innerhalb eines Monats, mitzuteilen (Änderungsanzeige). Dies gilt auch für Änderungen an Ihrer Eignung während der Laufzeit des Verfahrens.

Der Teilnahmeantrag inkl. der geforderten rechtsverbindlich unterschriebenen Erklärungen ist in elektronischer Form über die Plattform des Vergabemarktplatzes Metropole Ruhr, auf dem diese Ausschreibung veröffentlicht ist, einzureichen.

II. Umfang der Eignungsprüfung

Der GELSENWASSER–Qualifizierungssystem gliedert sich in 8 Teile.

Teil A - Allgemeiner / Kaufmännischer Teil

Teil B - Informationen zum Bewerber

Teil C - Zusätzliche Informationen Händler

Teil D - Informationen zum Hersteller

Teil E - Informationen zur Warengruppe statische Wasserzähler

Teil F - Spezielle Anforderungen an statische Zähler mit Kommunikation "TLS-Ver- schlüsselung over LoRaWAN" (nicht OMS)

Teil G - Spezielle Anforderungen an statische Zähler mit Kommunikation "OMS over LoRaWAN" mit oder ohne zusätzliche Kommunikation über wM-Bus

Teil H - Spezielle Anforderungen an statische Zähler mit Kommunikation über NBIot mit oder ohne zusätzlicher Kommunikation über wM-Bus

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 1 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

Die Teile A – C und D – E je Hersteller/Produzent sind von allen sich bewerbenden Händlern auszufüllen. Die Teile A, B, D und E sind von allen sich bewerbenden Herstellern auszufüllen. Zusätzlich ist je zu qualifizierendem Hersteller/Produzent/Zähler mindestens ein Teil von F bis G auszufüllen. Durch die Teile F – H wird der Zählertyp lt. Teil E mit einer spezifischen Funk- technologie qualifiziert. Ohne qualifizierte Funktechnologie kann ein Zählertyp nicht qualifiziert werden. Eine nicht bestandere Teilqualifizierung in einem der Teile F – H ist für übrige erfolg- reiche Teilqualifizierung in den Teilen F – H unschädlich. Alle eingereichten Teile müssen vollständig ausgefüllt werden.

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 2 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

Antrag auf Aufnahme in ein Qualifizie-

rungssystem gemäß § 48 SektVO

Warengruppe: Statische Wasserzähler

Grundlage:

Veröffentlichungsnummer 121845-2026

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 3 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

I. Antragsformular

Die nachfolgenden Fragen sind von jedem Unternehmen und jedem Mitglied einer Un- ternehmensgemeinschaft auszufüllen.

A 1. Angaben zum Unternehmen/zu der Unternehmensgemeinschaft (Info)

Der Abschnitt A1 ist von jedem Unternehmen und bei Unternehmensgemeinschaften von jedem Mitglied der Unternehmensgemeinschaft auszufüllen. Im Fall der Eignungs- leihe ist Abschnitt A1. vom jeweiligen Eignungsverleiher, auf dessen Eignung sich das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft beruft, auszufüllen. Das Formular ist er- forderlichenfalls zu vervielfältigen.

A 1.1 Allgemeine Unternehmensdarstellung/Firmenprofil (Info)

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 4 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 1.2 Form der Teilnahme (Info)

Bitte geben Sie an, ob Sie als Unternehmen oder gemeinsam mit anderen Unternehmen als Unternehmensgemeinschaft am Qualifizierungssystem teilnehmen.

☐ Einzelunternehmen ☐ Unternehmensgemeinschaft

Bei Unternehmensgemeinschaften ist der Fragebogen von jedem Mitglied der Unter- nehmensgemeinschaft auszufüllen.

Die Anlage 1 - "Mitglieder der Unternehmensgemeinschaft" muss nur dann von Ihnen ausgefüllt werden, wenn Sie den Antrag auf Aufnahme in das Qualifizierungssystem als Unternehmensgemeinschaft stellen.

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 5 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 1.3 Angaben zur Eintragung in das Berufs- bzw. Handelsregister (Info)

☐ Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen bzw. bei einer vergleichbaren zustän- digen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde des Ursprungs- oder Herkunftslandes regis- triert.

Die Gewerbenummer lautet: _________________

☐ Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister bzw. zur Registrierung bei einer vergleichbaren zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde des Ursprungs- oder Herkunftslandes verpflichtet.

Auf gesondertes schriftliches Verlangen der Auftraggeberin werde ich/werden wir zur Bestäti- gung meiner/unserer Erklärung die folgenden Unterlagen innerhalb von 14 Kalendertagen nach schriftlicher Aufforderung vorlegen:

☐ Gewerbeanmeldung

☐ Handelsregisterauszug,

☐ Eintragung in die Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer

oder jeweils eine gleichwertige Urkunde einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde des Ursprungs- oder Herkunftslandes.

A 1.4 Angaben zu Einträgen im Gewerbezentralregister (Info)

☐ Ich/Wir erkläre(n), dass keine Einträge im Gewerbezentralregister für das Unterneh- men sowie seine geschäftsführenden natürlichen Personen vorliegen.

☐ Ich/Wir erkläre(n), dass folgende Einträge im Gewerbezentralregister für das Unterneh- men und/oder seine geschäftsführenden natürlichen Personen vorliegen:

Auf gesondertes Verlangen der Auftraggeberin werde ich/werden wir einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister oder eine gleichwertige Urkunde einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde des Ursprungs- oder Herkunftslandes vorlegen.

☐ Ja ☐ Nein

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 6 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 1.5 Darstellung der Organisationsstruktur des Unternehmens (Info)

Hinweis: Hierzu ist ein Organigramm auf gesonderter Unterlage als Anlage zum Antrag bei- zufügen. In diesem Fall verweisen Sie bitte an dieser Stelle auf die entsprechende Anlage.

A 1.6 Unternehmensstandorte (Info)

A 2. Ausschlussgründe nach § 46 SektVO, §§ 123, 124, 142 GWB

Der Abschnitt A2. ist von jedem Unternehmen und bei Unternehmensgemeinschaften von jedem Mitglied der Unternehmensgemeinschaft auszufüllen. Im Fall der Eignungs- leihe ist Abschnitt A2. vom jeweiligen Eignungsverleiher, auf dessen Eignung sich das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft beruft, auszufüllen. Das Formular ist er- forderlichenfalls zu vervielfältigen.

Hinweis: Die Aufraggeberin behält sich vor, Nachweise für die nachfolgenden Punkte sowohl im Qualifizierungs- als auch im Vergabeverfahren anzufordern.

A 2.1 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit einer strafrechtlichen Verurteilung nach § 46 Abs. 2 SektVO, §§ 123 Abs. 1, 142 GWB (K.O.)

Liegt eine rechtskräftige Verurteilung von Personen, deren Verhalten dem Antragsteller nach § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, wegen einer der folgenden Straftaten vor oder wurde wegen solcher gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ord- nungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt?

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 7 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

a) § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Straf- gesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

b) § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teil- nahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung fi- nanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teil- weise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

c) § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlang- ter Vermögenswerte),

d) § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

e) § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

f) § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Beste- chung im Gesundheitswesen),

g) § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträ- gern),

h) den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

i) Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Beste- chung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Ge- schäftsverkehr) oder

j) den §§ 232, 232a Abs. 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuchs (Men- schenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einem Verstoß gegen diese Vorschriften gleichgesetzt sind Verstöße gegen entsprechende Strafnormen anderer Staaten. Ein Verhalten ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn eine für dieses Unternehmen handelnde Person, die für die Führung der Geschäfte verantwortlich

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 8 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

handelt, selbst gehandelt hat oder ein Aufsichts- oder Organisationsverschulden gemäß § 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWIG) dieser Person im Hinblick auf das Verhalten einer anderen für das Unternehmen handelnden Person vorliegt.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.2 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit einem Verstoß gegen die Verpflich- tung zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträge zur Sozialversicherung nach § 46 Abs. 2 SektVO, §§ 123 Abs. 4, 142 GWB (K.O.)

Das Unternehmen ist seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträ- gen zur Sozialversicherung nachgekommen und diesbezüglich liegen keine rechtskräftigen Gerichts- oder bestandskräftigen Verwaltungsentscheidung vor.

☐ Ja ☐ Nein

Das Unternehmen ist seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversiche- rung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschläge verpflichtet hat.

☐ Ja ☐ Nein

Aktuelle Unbedenklichkeitsbescheinigungen und Nachweise zur Zahlung der Beiträge zur ge- setzlichen Sozialversicherung, Sozialkassen und der Krankenversicherungsbeiträge sind nach entsprechender schriftlicher Aufforderung innerhalb von 14 Kalendertagen bei der Auftraggeberin einzureichen.

A 2.3 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit der Verletzung von umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtlichen Verpflichtungen nach § 46 Abs. 1 SektVO, §§ 124 Abs. 1 Nr. 1, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen hat bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen – insbesondere auch nach dem Arbeit- nehmer-Entsendegesetz, dem Aufenthaltsgesetz, dem Mindestlohngesetz und dem Schwarz- arbeitsbekämpfungsgesetz – verstoßen.

☐ Ja ☐ Nein

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 9 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 2.4 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit einer Insolvenz nach § 46 Abs. 1 SektVO, §§ 124 Abs. 1 Nr. 2, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen ist nicht zahlungsunfähig, über das Vermögen des Unternehmens wurde kein Insolvenzverfahren und kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet, die Eröff- nung eines solchen Verfahrens ist nicht mangels Masse abgelehnt worden. Das Unternehmen befindet sich nicht im Verfahren der Liquidation und hat seine Tätigkeit auch nicht eingestellt.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.5 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit einer schweren Verfehlung nach § 46 Abs. 1 SektVO, § 124 Abs. 1 Nr. 3, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen hat im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung began- gen, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.6 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit wettbewerbswidrigen Handlungen nach § 46 Abs. 1 SektVO, §§ 124 Abs. 1 Nr. 4, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen hat keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen oder Ver- haltensweisen aufeinander abgestimmt, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfäl- schung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.7 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit Interessenskollisionen nach § 46 Abs. 1 SektVO, § 124 Abs. 1 Nr. 5, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen ist bei der Durchführung eines potentiellen Vergabeverfahrens keinem In- teressenkonflikt ausgesetzt, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für die öffentli- che Auftraggeberin tätigen Person bei der Durchführung eines potentiellen Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.8 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit der Beratung der Auftraggeberin als Projektant nach § 46 Abs. 1 SektVO, §§ 124 Abs. 1 Nr. 6, 142 GWB (K.O.*)

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 10 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

Es resultiert keine Wettbewerbsverzerrung daraus, dass das Unternehmen bereits in die Vor- bereitung eines künftigen Vergabeverfahrens im Anschluss an dieses Qualifizierungssystem einbezogen ist, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschnei- dende Maßnahmen beseitigt werden kann.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.9 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit früheren Aufträgen – vorzeitige Been- digung, Schadensersatz oder vergleichbare Rechtsfolgen nach § 46 Abs. 1 SektVO, §§ 124 Abs. 1 Nr. 7, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen hat keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öf- fentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.10 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit schwerwiegenden Täuschungen des Unternehmens nach § 46 Abs. 1 SektVO, §§ 124 Abs. 1 Nr. 8, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen begeht in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung und hält keine Auskünfte zurück und ist auch in der Lage, erfor- derliche Nachweise zu übermitteln.

☐ Ja ☐ Nein

A 2.11 Ausschlussgründe im Zusammenhang mit unzulässigen Verhaltensweisen des Unternehmens nach § 46 Abs. 1 SektVO, §§ 124 Abs. 1 Nr. 9, 142 GWB (K.O.*)

Das Unternehmen hat nicht

a) versucht, die Entscheidungsfindung der öffentlichen Auftraggeberin in unzu- lässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vor- teile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt, die die Vergabeentscheidung der öffentlichen Auftraggeberin erheblich beeinflussen könnten, oder hat nicht versucht, solche Informationen zu übermitteln.

☐ Ja ☐ Nein

Die Auftraggeberin hat noch keine Informationen hinsichtlich etwaiger früherer Ausschlüsse des Unternehmens von Vergabeverfahren oder Verfehlungen, die zu Eintragungen in das Vergaberegister des Landes NRW führen können, eingeholt.

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 11 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

Das Unternehmen versichert mit der Abgabe des Antrags auf Aufnahme in ein Qualifizierungs- system, dass keine Verfehlungen vorliegen, die einen Ausschluss von der Teilnahme am Wett- bewerb rechtfertigen oder zu einem Eintrag in das Vergaberegister führen könnten. Des Weiteren erklärt das Unternehmen mit Abgabe des Antrags auf Aufnahme in ein Qualifi- zierungssystem, dass es über die Folgen einer unrichtigen Erklärung vorstehender Fragen, die zu einem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Informations- stelle/das Vergaberegister nach sich ziehen kann, informiert ist.

☐ Ja ☐ Nein

Das Unternehmen verpflichtet sich zudem, die Beantwortung der vorstehenden Fragen unter A1 auch vom Nachunternehmer zu fordern, sollte auf dessen Kapazität zurückgegriffen wer- den, und mit dem Antrag auf Aufnahme in ein Qualifizierungssystem vorzulegen.

☐ Ja ☐ Nein

A 3. Sonstige Ausschlussgründe

Der Abschnitt A3 ist von jedem Unternehmen und bei Unternehmensgemeinschaften von jedem Mitglied der Unternehmensgemeinschaft auszufüllen. Im Fall der Eignungs- leihe ist Abschnitt A3 vom jeweiligen Eignungsverleiher, auf dessen Eignung sich das Unternehmen / die Unternehmensgemeinschaft beruft, auszufüllen. Das Formular ist er- forderlichenfalls zu vervielfältigen.

A 3.1 Ausschlussgrund nach § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz (K.O.)

Gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG sollen von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag der in §§ 99 und 100 des Gesetzes gegen Wettbe- werbsbeschränkungen genannten Auftraggeber Bewerberinnen und Bewerber für eine ange- messene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ihrer Zuverlässigkeit ausgeschlos- sen werden, die wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind.

Hiermit erklärt das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft, dass

• die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nachweislich nicht vorliegen,

• es/sie im Fall der beabsichtigten Zuschlagserteilung auf sein/ihr Angebot der Auftrag- geberin zeitnah zuvor einen aktuellen Gewerbezentralregisterauszug für das Unterneh- men/die Mitglieder der Unternehmensgemeinschaft vorlegen wird.

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 12 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

☐ Ja ☐ Nein

A 3.2 Ausschlussgrund nach § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz (SchwarzArbG) und §§ 21 Abs. 1, 23 Arbeitnehmerentsendungsgesetz (AEntG) (K.O.)

Liegt gegen das Unternehmen oder seine nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigten eine rechtskräftigte Verurteilung zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen oder zu einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € im Sinne des § 21 SchwarzArbG oder im Sinne der §§ 21 Abs. 1, 23 AentG vor?

☐ Ja ☐ Nein

Hinweis: „Ja“ ist auch anzukreuzen, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage kein ver- nünftiger Zweifel an dem Vorliegen einer schwerwiegenden Verfehlung im Sinne des § 21 Abs. 1 S. 1 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes oder im Sinne § 21 Abs. 1 S. 1 Arbeitnehmerent- sendegesetzes besteht.

A3.3 Ausschlussgrund nach §§ 22 und 24 Abs. 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) (K.O.*)

Gemäß § 22 Abs. 1 LkSG sollen Unternehmen von der Teilnahme an einem Verfahren über die Vergabe eines Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrags der in den §§ 99 und 100 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber bis zur nachgewie- senen Selbstreinigung nach § 125 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen aus- geschlossen werden, die wegen eines rechtskräftig festgestellten Verstoßes nach § 24 Ab- satz 1 mit einer Geldbuße nach Maßgabe von Absatz 2 belegt worden sind. Der Ausschluss nach Satz 1 darf nur innerhalb eines angemessenen Zeitraums von bis zu drei Jahren erfol- gen.

§ 22 Abs. 2 LkSG

(2) Ein Ausschluss nach Absatz 1 setzt einen rechtskräftig festgestellten Verstoß mit einer Geldbuße von wenigstens einhundertfünfundsiebzigtausend Euro voraus. Abweichend von Satz 1 wird

1. in den Fällen des § 24 Absatz 2 Satz 2 in Verbindung mit § 24 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 ein rechtskräftig festgestellter Verstoß mit einer Geldbuße von wenigstens eine Million fünf- hunderttausend Euro,

2. in den Fällen des § 24 Absatz 2 Satz 2 in Verbindung mit § 24 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 ein rechtskräftig festgestellter Verstoß mit einer Geldbuße von wenigstens zwei Millionen Euro und

3. in den Fällen des § 24 Absatz 3 ein rechtskräftig festgestellter Verstoß mit einer Geldbuße von wenigstens 0,35 Prozent des durchschnittlichen Jahres-umsatzes vorausgesetzt.

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 13 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

(3) Vor der Entscheidung über den Ausschluss ist der Bewerber zu hören.

§ 24. Abs. 1 LkSG

(1) Ordnungswidrig handelt, wer vorsätzlich oder fahrlässig

1. entgegen § 4 Absatz 3 Satz 1 nicht dafür sorgt, dass eine dort genannte Festlegung ge- troffen ist,

2. entgegen § 5 Absatz 1 Satz 1 oder § 9 Absatz 3 Nummer 1 eine Risikoanalyse nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig durchführt,

3. entgegen § 6 Absatz 1 eine Präventionsmaßnahme nicht oder nicht rechtzeitig ergreift,

4. entgegen § 6 Absatz 5 Satz 1, § 7 Absatz 4 Satz 1 oder § 8 Absatz 5 Satz 1 eine Überprü- fung nicht oder nicht rechtzeitig vornimmt,

5. entgegen § 6 Absatz 5 Satz 3, § 7 Absatz 4 Satz 3 oder § 8 Absatz 5 Satz 2 eine Maß- nahme nicht oder nicht rechtzeitig aktualisiert,

6. entgegen § 7 Absatz 1 Satz 1 eine Abhilfemaßnahme nicht oder nicht recht-zeitig ergreift,

7. entgegen

a) § 7 Absatz 2 Satz 1 oder

b) § 9 Absatz 3 Nummer 3

ein Konzept nicht oder nicht rechtzeitig erstellt oder nicht oder nicht rechtzeitig umsetzt,

8. entgegen § 8 Absatz 1 Satz 1, auch in Verbindung mit § 9 Absatz 1, nicht da-für sorgt, dass ein Beschwerdeverfahren eingerichtet ist,

9. entgegen § 10 Absatz 1 Satz 2 eine Dokumentation nicht oder nicht mindestens sieben Jahre aufbewahrt,

10. entgegen § 10 Absatz 2 Satz 1 einen Bericht nicht richtig erstellt,

11. entgegen § 10 Absatz 2 Satz 1 einen dort genannten Bericht nicht oder nicht rechtzeitig öffentlich zugänglich macht,

12. entgegen § 12 einen Bericht nicht oder nicht rechtzeitig einreicht oder

13. einer vollziehbaren Anordnung nach § 13 Absatz 2 oder § 15 Satz 2 Nummer 2 zuwider- handelt.

Hiermit erklärt das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 22 Abs. 1 LkSG nachweislich nicht vorliegen

☐ Ja ☐ Nein

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 14 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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A3.4 Ausschlussgrund zur/durch Umsetzung von Artikel 5k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 (Bezug zu Russland) (K.O.)

Artikel 5k der VO (EU) 2022/576 lautet wie folgt:

(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richt- linien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richt- linie2914/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 14 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Per- sonen, Organisationen oder Einrichtungen b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittel- bar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten wer- den, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln,

auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmer, Lieferan- ten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auf- tragsvergabe in Anspruch genommen werden

(2) Abweichend von Satz 1 können die zuständigen Behörden der Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennele-men- ten und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienst- stel- lung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusam- menarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung. b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie aus-schließ- lich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können. d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitglied- staaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internatio- naler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen. e) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder f) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossilen Brennstof- fen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung – bis zum 10. Oktober 2022- von Ver- trägen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

Hiermit erklärt das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft,

Warengruppe: Statische Wasserzähler Seite 15 von 21 Grundlage: Veröffentlichungsnummer 121845-2026

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• dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach durch Umsetzung von Artikel 5ki Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Ver- ordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 nicht vorliegen

• Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht zu den genannten Personen oder Unternehmen ge- hören, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Nieder- lassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Hal- ten von Anteilen im Umfang von mehr als 50% c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Per- sonen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zu- trifft.

• Ich/wir erkläre(n), dass die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unter- nehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnach- weises in Anspruch genommen werden, beteiligte Unternehmen, auf die mehr als 10% des Auftragswerts entfällt, ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Perso- nenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören.

• Ich/wir bestätigen und stellen sicher, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammen- hang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, be- teiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10% des Auftragswertes ent- fällt.

Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über das Bietertool des Vergabe- marktplatzes Metropole Ruhr zusammen mit dem Teilnahmeantrag, der Interessenbe- stätigung oder dem Angebot gilt diese als vom Bewerber bzw. Bieter unterschrieben. Auf das Formular 312/322 EU wird hingewiesen.

Bei der Abgabe des Teilnahmeantrags, der Interessenbestätigung oder dem Angebot durch eine Bewerber-/Bietergemeinschaft gilt diese Erklärung durch die nachstehende Angabe der Mitglieder der Bewerber-/Bietergemeinschaft von jedem Mitglied als unter- schrieben.

☐ Ja ☐ Nein

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 4. Selbstreinigung, § 125 GWB (K.O.*)

Der Abschnitt A4 ist von jedem Unternehmen und bei Unternehmensgemeinschaften von jedem Mitglied der Unternehmensgemeinschaft auszufüllen. Im Fall der Eignungs- leihe ist Abschnitt A4 vom jeweiligen Eignungsverleiher, auf dessen Eignung sich das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft beruft, auszufüllen. Das Formular ist er- forderlichenfalls zu vervielfältigen.

Für den Fall, dass ein Ausschlussgrund nach A2 oder A3 vorliegen sollte: Wurden Selbstrei- nigungsmaßnahmen im Sinne des § 125 Abs. 1 GWB getroffen, um die Zuverlässigkeit des Unternehmens wiederherzustellen bzw. nachzuweisen?

☐ Ja ☐ Nein

Für die Annahme einer Selbstreinigung müssen folgende Voraussetzungen kumulativ gege- ben sein:

1. Das Unternehmen muss nachweisen, dass es für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat.

2. Das Unternehmen muss nachweisen, dass es die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zu- sammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat.

3. Das Unternehmen muss nachweisen, dass es konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden.

☐ Ja ☐ Nein

Falls eine Selbstreinigung vorgenommen worden ist, beschreiben Sie bitte die konkreten Maß- nahmen:

Hinweis: Solche Nachweise sind zusammen mit dem Antrag auf Aufnahme in ein Qualifizie- rungssystem einzureichen.

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 5. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit des Antragstellers

Der Abschnitt A5 ist von jedem Unternehmen und bei Unternehmensgemeinschaften von jedem Mitglied der Unternehmensgemeinschaft auszufüllen. Im Fall der Eignungs- leihe ist Abschnitt A6 vom jeweiligen Eignungsverleiher, auf dessen wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit sich das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft beruft, in dem Umfang, in dem sich das Unternehmen/die Unternehmensgemeinschaft auf deren wirtschaftliche Leistungsfähigkeit beruft, auszufüllen.

Das Formular ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen.

A 5.1 Unternehmenskennzahlen der letzten drei Jahre (Info)

Hinweis: Die Auftraggeberin behält sich vor, Nachweise im Qualifizierungs- bzw. Vergabever- fahren einzufordern.

A 5.2 Berufsgenossenschaft (K.O.)

Das Unternehmen/Die Unternehmensgemeinschaft erklärt, dass es/sie bei der Berufsgenos- senschaft angemeldet ist und seine/ihre Verpflichtung zur Zahlung der Beiträge an die Be- rufsgenossenschaft stets erfüllt.

☐ Ja ☐ Nein

Hinweis: Die Auftraggeberin behält sich vor, Nachweise im Qualifizierungs- bzw. Vergabever- fahren einzufordern.

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 5.3 Betriebshaftpflichtversicherung (K.O.)

Das Unternehmen/Die Unternehmensgemeinschaft erklärt, dass es/sie über eine Betriebs- pflichtversicherung inklusive Produkthaftpflichtversicherung bei der (nachfolgend ist der Name der Versicherung aufzuführen)

mit folgenden Mindestdeckungssummen pro Versicherungsfall:

für Personenschäden 3.000.000 EUR, für Sachschäden 3.000.000 EUR, für Vermögensschäden 500.000 EUR.

verfügt.

☐ Ja ☐ Nein

oder

im Fall der Auftragserteilung bei der

eine Betriebspflichtversicherung inklusive Produkthaftpflichtversicherung mit folgenden Min- destdeckungssummen pro Versicherungsfall:

für Personenschäden 3.000.000 EUR, für Sachschäden 3.000.000 EUR, für Vermögensschäden 500.000 EUR.

unverzüglich abschließen wird.

☐ Ja ☐ Nein

Hinweis: Die Auftraggeberin behält sich vor, Nachweise im Qualifizierungs- bzw. Vergabever- fahren einzufordern.

A 6. Anerkennung der aktuellen Einkaufbedingungen (Info)

Erkennen Sie vollinhaltlich die aktuellen Einkaufsbedingungen der GELSENWASSER AG, die im Internet unter https://www.gelsenwasser.de/einkauf veröffentlicht sind, an?

☐ Ja ☐ Nein

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

A 7. Ansprechpartner für die Abwicklung (Info)

Können Sie gewährleisten, dass während der gesamten Geschäfts- und Leistungsabwicklung vor Ort und in der Verwaltung der Antragstellerin jederzeit mindestens ein verantwortlicher Ansprechpartner zur Verfügung steht, der die deutsche Sprache beherrscht?

☐ Ja ☐ Nein

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Teil A – Allgemeiner/Kaufmännischer Teil

Abschlusserklärung

Mit der Unterschrift bestätigt der/die Antragsteller/in die Richtigkeit seiner/ihrer sämtlichen An- gaben. Unzutreffende Erklärungen in Bezug auf Fachkunde, Leistungsfähigkeit oder Zuverläs- sigkeit oder eine unberechtigte Verweigerung der Auskünfte führen zu einem abschlägigen Antragsbescheid.

Zudem erklärt der/die Antragsteller/in förmlich, dass er/sie in der Lage ist, nach schriftlicher Aufforderung, Bescheinigungen und Nachweise in der eingeräumten Frist von 14 Kalenderta- gen beizubringen.

Mit nachstehender Unterschrift bestätigt der/die Antragsteller/in die Richtigkeit sei- ner/ihrer gesamten Angaben.

(Ort und Datum) (Vor- und Nachname des Erklärenden und ihre Funk- tion im Unternehmen sowie Stempel des zu qualifizie- renden Unternehmens/des die zu qualifizierende Un- ternehmensgemeinschaft vertretenden Unterneh- mens)

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