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(EigenerklärungzurEignung Liefer-/ Dienstleistungen)
Eigenerklärungzur Eignung in folgendem Vergabeverfahren
Maßnahmennummer21SSI-9193 Vergabenummer 9193-BL
Vergabeart Q ÖffentlicheAusschreibung Offenes Verfahren Q BeschränkteAusschreibung D Nichtoffenes Verfahren |_|Verhandlungsvergabe D Verhandlungsverfahren Q Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog
Maßnahme Erweiterung der KläranlageLandsberg - Lieferung von Belüfterelementen
Leistung Lieferung von BelüfteranlagenzurAusstattung der KläranlageLandsberg
Bewerber*' Bieter"' |] Mitglied der Bewerber- bzw, Bietergemeinschaft*) Nachuntemehmer'' [] anderes Unternehmen''
|_] Umsatz das Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren,soweiter Leistungen betrifft, die mit derzu Euro vergebenden Leistung vergieichbarsind unter Einschtuss des Anteils bei gemeinsam mitanderen Unternehmen ausgeführten Euro Lelstungen Euro
Angaben zu Leistungen, die mitderzu vergebenden Leistung vergleichbar sind
lchA/Vir erkläre(n),dass ich/wir in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführthabe/haben.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir Referenze.n
^'ß&m
aus den letzten Jahren mit-minäestene-fe^gefteieFi-Aft^abenbenennen: Qd^B.f/^ /H/(^,.,I..OC|LJ .(^^- An^prechpartfren-Art-tfef-e-üQgoführton.^&istung;A. yftFaQs&umm&rAusfüb.cün^szeitraum-^.-J)<.A^C(-^£Ac^cs;t—(^a-^. l'.c;A- - Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungszeitraumbereits mif dem Teilnahmeantrag vorzulegen.
Angaben zu Arbeitskräften
lchA/Vir erkläre(n), dass mir/uns die fürdie Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügungstehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die fürdie Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen.
ziitreffencles ankreuzen Soweit in der BekanntmachLin^ ein ab\'eicheiiderZeitraum anyeyeben\'iircle. ist cliesern^aßgebend.
©'^iS^IIVHB-Bund-Ausgabe2017-Stand 2019 Seite 1 von 2
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(EigenerklärungzurEignung Liefer-/Dienstleistungen)
Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oderWohnsitzes [_j lch bin nichtzur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet. lch bin eingetragen bei:
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärungdie entsprechende Bescheinigung vorlegen.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation lch/Wir erkläre(n),dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnetwurde, ein Antrag auf Eröffnungnicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Untemehmen nicht in Liquidation befindet. D Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftigbestätigt,aufVerlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuvertässigkeitals Bewerber in Frage stellt lch/Wirerkläre(n),dass fürmein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründegemäߧ123 oder §124 GWB vorliegen ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßesgegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführthat, mit elner Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbußevon mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind 11 fürmein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäߧ124 GWB vorliegt. zwar fürmein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäߧ123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Untemehmen Maßnahmenzur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die fürmein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeitwieder hergestelltwurde
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber fürden Bieter, auf dessen Angebot der Zu- schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. §150a GewO beim Bundes- amtfürJustizanfordern.
Angaben zurZahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgenzurgesetzlichen Sozialversicherung lchAA/ir erkläre(n),dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzllchen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäßerfüiithabe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wah! kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaftbei der Berufsgenossenschaft
lch binAA/irsind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgeiegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständiginnerhalb dieser Fristvorgelegtwerden.
(Ort, Datum, Unterschrift)
^ soweit das Finanzamtderartige Bescheinigiingen aiisstellt nurerforclerlich, wenndiese Eiyenerklärungnicht Bestandteil eines unterscliriebenen Angebotes ist
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