Name und Anschrift des Bieters/Bewerbers:
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Eigenerklärung zur Eignung[1]
Präqualifizierung:
Zum Nachweis der Eignung kann der Bieter entweder diese geforderte Eigenerklärung zur Eignung oder eine gültige Eintragung im Amtlichen Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (AVPQ) gemäß § 48 Abs. 8 VgV vorlegen.
Der AVPQ-Nachweis genügt nur, soweit die geforderten Eignungskriterien durch die dort hinterlegten und aktuellen Unterlagen nachgewiesen sind. Es werden alle Ausschlusskriterien nach §§ 123 und 124 GWB zur Anwendung gebracht.
Nicht vom AVPQ erfasste, insbesondere leistungs- oder vergabeverfahrensspezifische (=projektspezifische) Erklärungen und Nachweise sind zusätzlich einzureichen. Diese sind:
- auftragsspezifische Anforderungen (Mindestreferenzen / Produkthaftpflichtversicherungsnachweis / Zertifikate) gemäß Fragebogen zur Eignungsprüfung
- Eigenerklärung des Bieters (CSX 59), zu Russland-Sanktionen und zu ILO
- Landesrechtliche Tarif- und Mindestlohnerklärung
Die Auftraggeberin behält sich vor, aktuelle Bescheinigungen über die ordnungsgemäße Entrichtung von Steuern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträgen anzufordern.
Präqulaifizierungszertifikat vorhanden und beigefügt: [ ] Ja
Projektspezifische Erklärungen und Nachweise (s.o.) zusätzlich beigelegt: [ ] JA
- Beide Fragen mit Ja beantwortet: Weiteres Ausfüllen entfällt, ansonsten weiter ab Seite 2 auszufüllen
| Bezugshinweis [§ 44 (1) VgV] | |
| Erklärung über die Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung | |
| [ ] Ich bin/wir sind eingetragen im Handelsregister unter: | |
| Nummer | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Amts-/Registergericht | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| [ ] Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung im Handelsregister verpflichtet | |
| [ ] Ich bin/wir sind in folgender Berufsgenossenschaft Mitglied: | |
| Nummer | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Amts-/Registergericht | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| [ ] Ich bin/wir sind in keiner Berufsgenossenschaft Mitglied | |
| [ ] Ich bin/wir sind Mitglied einer IHK, ein Nachweis ist beigefügt |
| Bezugshinweis: [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | ||
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewerbers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjahren (brutto): [ ] Dem Angebot liegt ein Unternehmensdokument mit den nachfolgenden Angaben bei, eine separate Eintragung hier darf damit entfallen. Andernfalls: | ||
| Jahr | Gesamtumsatz [TEUR] | Umsatz im Tätigkeitsberiech des Auftrags [TEUR] |
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| Bezugshinweis: § 46 (3) Nr. 1 VgV] |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht und ausgeliefert habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Die projektspezifischen Mindestanforderungen sind erfüllt und nachgewiesen. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen. |
| Bezugshinweis: § 46 (3) Nr. 8 VgV] | |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. [ ] Dem Angebot liegt ein Unternehmensdokument mit den nachfolgenden Angaben bei, eine separate Eintragung hier darf damit entfallen. Andernfalls: Die durchschnittliche Anzahl der mit der Planung und Produktion des Fahrzeuges beschäftigten Arbeitskräften waren in den letzten 3 abgeschlossenen Kalenderjahren: | |
| Jahr | Anzahl |
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| Bezugshinweis: zwingende Ausschlussgründe gemäß [§ 123 (1) GWB] |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter Bewerber in Frage stellt |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Zum Unternehmen gehören Personen, deren Verhalten nach §123 Absatz 3 GWB dem Unternehmen zuzurechnen sind, die rechtskräftig wegen einer nachfolgender genannten Stafttat verurteilt wurden. Dem gleichgestellt ist, wenn gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach: § 129 StGB: Bildung krimineller Vereinigungen § 129a StGB: Bildung terroristischer Vereinigungen § 129b StGB: Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland § 89c StGB: Terrorismusfinanzierung bzw. Beteiligung an einer solchen Tat § 261 StGB: Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte § 263 StGB: Betrug § 264 StGB: Subventionsbetrug § 299 StGB: Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr § 108e StGB: Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern §§ 333, 334 StGB: Vorteilsgewährung und Bestechung, jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung: Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr §§ 232, 233 StGB: Menschenhandel § 233a StGB: Förderung des Menschenhandels |
| Bezugshinweis: zwingende Ausschlussgründe gemäß [§ 123 (4) GWB] |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter Bewerber in Frage stellt |
| [ ] Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Bezugshinweis: fakultative Ausschlussgründe gemäß [§ 124 (1) Nr. 1 GWB] |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter/Bewerber in Frage stellt: |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass * §124 (1) Nr. 1 GWB: ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen haben * §124 (1) Nr. 4 GWB: dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt haben, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken * §124 (1) Nr. 5 GWB: kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann * §124 (1) Nr. 7 GWB: dass ich/wir bei der Erfüllung einer wesentlichen Anforderung im Rahmen eines früheren öffentlichen Auftrags keine erheblichen oder fortdauernden Mängel erkennen lassen habe/haben, welche die Erklärung einer vorzeitigen Beendigung dieses früheren Auftrags, die Forderung nach Schadenersatz oder andere vergleichbare Rechtsfolgen nach sich gezogen haben * §124 (1) Nr. 8 GWB: ich/wir in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten habe/haben oder nicht in der Lage bin/sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln * §124 (1) Nr. 9 GWB: ich/wir versucht habe/haben die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die ich/wir unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte/n, oder fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt habe/haben, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht habe/haben, solche Informationen zu übermitteln |
| Bezugshinweis: fakultative Ausschlussgründe gemäß [§ 124 (1) Nr. 2 GWB] | ||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | ||
| Ja | Nein | |
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | [ ] | [ ] |
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | ||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | ||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat: | ||
| Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] |
| Bezugshinweis: fakultative Ausschlussgründe gemäß [§ 124 (2) Nr. 3 GWB] |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter/Bewerber in Frage stellt: |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen habe/haben, durch welche die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 GWB ist entsprechend anzuwenden. Schwere Verfehlungen liegen vor, wenn eine oder mehrere Verfehlungen vorliegen nach: § 70 StGB Anordnung des Berufsverbots § 132a StPO Vorläufiges Berufsverbot § 242 StGB Diebstahl § 246 StGB Unterschlagung § 253 StGB Erpressung § 259 StGB Hehlerei § 264 StGB Subventionsbetrug § 265b StGB Kreditbetrug § 266 StGB Untreue § 267 StGB Urkundenfälschung § 268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen §§ 283 – 283d StGB Insolvenzstraftaten § 298 StGB Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen § 306 StGB Brandstiftung § 319 StGB Baugefährdung §§ 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung § 326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen § 35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit § 17 Abs. 2 UWG Verrat von Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen § 1 GWB Verbot wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen |
| Bezugshinweis: fakultative Ausschlussgründe gemäß [§ 124 (2) GWB] |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt: |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass * die Voraussetzung für einen Ausschluss nach § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz (AentG) nicht vorliegen * die Voraussetzung für einen Ausschluss nach § 98c Aufenthaltsgesetz (AufenthG) nicht vorliegen * die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Mindestlohngesetz (MiLoG) nicht vorliegen * die Voraussetzung für einen Ausschluss nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (SchwarzArbG) * die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes nicht vorliegen * die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach §14 Bundestariftreuegesetz nicht vorliegen |
| Bezugshinweis: Selbstreinigung [§ 125 GWB] |
| [ ] Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehenden Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung anfordern. |
Ab einer Auftragssumme von mehr als 30.000 Euro (netto) wird die Auftraggeberin von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister anfordern.
Erklärende Person: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Ort Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Datum Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Abgabe in Textform: Dieses Dokument gilt ohne Unterschrift, sofern diese Erklärung Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes gemäß den Angebotsbestimmungen ist.
- vom Bieter bzw. Mitglied der Bietergemeinschaft, und sofern vorhanden auch Nachunternehmer / Unterauftragnehmer soweit diese keine eigene EEE abgeben wollen, auszufüllen. ↑