Vergabe-Nr: 2026-1042-00052
Kurzbezeichnung: Kauf und Lieferung einer fabrikneuen Industriewaschmaschine und Industriewäschetrockners
Um das Vergabeverfahren durchführen und die Eignung Ihres Unternehmens prüfen zu können, reichen Sie dieses Formular ausgefüllt mit dem Angebot ein. Ihre Eintragungen gelten als Eigenerklärung. Bzgl. der einzureichenden Nachweise verweisen wir auf die Auftragsbekanntmachung bzw. auf die „Übersicht einzureichender Unterlagen“.
Hinweis für ausländische Unternehmen:
Die nachfolgend aufgeführten Eigenerklärungen sind wie im jeweiligem Punkt benannt oder gleichwertig entsprechend dem Herkunftsland des Unternehmens abzugeben.
Um die Eintragungsfelder zu aktivieren, kann es sein, dass Sie auf „Makros aktivieren“ klicken müssen.
Angaben zum Unternehmen
Firmenname Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift
Straße, Hausnummer Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Ort Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Angaben zur Präqualifizierung
Geben Sie an, falls sich Ihr Unternehmen in einem Präqualifizierungsverzeichnis (PQ VZ) angemeldet hat:
[ ] PQ VZ Name des PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Nummer PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Code für PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Mit dieser Eigenerklärung versichere/n ich/ wir für die ausgeschriebene Leistung geeignet zu sein.
Füllen Sie nachfolgend alle geforderten Angaben aus.
Falls Sie präqualifiziert sind, entfallen sämtliche Angaben zum Punkt 3 „Angaben zur Fachkunde“ und Angaben zur Berufsgenossenschaft. Ggf. verlangt der Auftraggeber Aufklärung zu den im PQ-Verzeichnis eingestellten Unterlagen im Vergabeverfahren.
Angaben zur Fachkunde
Aktuelle Erklärung zur Gewerbean- bzw. Gewerbeummeldung
Ich erkläre/Wir erklären, dass eine Gewerbean- bzw. Ummeldung vorliegt.
Erklärung zur Eintragung in Handelsregister
Ich bin/Wir sind bei:
Registergericht Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Nummer Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
eingetragen.
Falls Sie nicht zur Eintragung verpflichtet sind:
[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
Begründung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
Erklärung zu Umsätzen
Geben Sie die Umsätze Ihres Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren an, soweit sie Leistungen betreffen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind:
Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €
Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €
Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €
Erläuterungen zum Umsatz (falls notwendig): Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
Angaben zu geeigneten Referenzen
Reichen Sie mindestens 2 Referenzen zu erbrachten Lieferungen bzw. Dienstleistungen aus den letzten 3 Jahren ein, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Dazu können Sie folgende Eintragungsfelder nutzen:
Angaben zu Referenz 1:
Bezeichnung der Leistung Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Kontaktdaten (Name,Tel.) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Leistungszeitraum Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Auftragswert Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €
Angaben zu Referenz 2:
Bezeichnung der Leistung Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Kontaktdaten (Name,Tel.) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Leistungszeitraum Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Auftragswert Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €
Angaben zu Referenz 3:
Bezeichnung der Leistung Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Kontaktdaten (Name,Tel.) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Leistungszeitraum Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Auftragswert Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €
Sonstige Eigenerklärungen zur Prüfung der Zuverlässigkeit
Erklärung zu Ausschlussgründen nach § 16 Absatz 4 und 5 VOL/A sowie
§ 2 Absatz 1 VOL/A
[ ] Ich erkläre/ Wir erklären, dass keine der in § 16 Absatz 4 und 5 VOL/A sowie § 2 Absatz 1 VOL/A genannten Ausschlussgründe vorliegen (Insolvenz, schwere Verfehlungen, etc.).
[ ] Ich erkläre/ Wir erklären, dass folgende Ausschlussgründe vorliegen: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.