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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003

Anlage 5

E R K L Ä R U N G E N

Eigenerklärungen

• Eigenerklärung Referenzliste

• Eigenerklärungen gemäß §§ 123, 124 GWB

• Eigenerklärung zu Gütesicherungsmaßnahmen/

Qualitätssicherungssystemen

• Firmenprofil

• Umsatzerklärung

Sonstige Erklärungen

• Eigenerklärung EU-Sanktionspaket im Zusammenhang mit dem

Angriffskrieg Russlands auf die Ukraine

• Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestlohn

• Gewerbliche Schutzrechte

Eignungsnachweise des Nachunternehmers

• Darstellung (Firmenprofil) des Nachunternehmers

• Eigenerklärung des Nachunternehmers gemäß §§ 123, 124 GWB

• Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestentgelt

Nachunternehmer

Hessisches Polizeipräsidium für Technik

Willy – Brandt – Allee 20

65197 Wiesbaden

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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003

Ausfüllhinweise

1.Vollständigkeit

Bitte achten Sie in Ihrem eigenen Interesse darauf, dass alle Felder der Eigenerklärungen wie gefordert ausgefüllt sind. Mangelhafte oder nicht ausgefüllte Eigenerklärungen müssen ggf. nachgefordert werden. Dies führt zu Verzögerungen im Verfahrensablauf und zu einem Mehraufwand für Sie und Ihre Mitarbeiter.

2.Auslandsproduktion

Eine Auslandproduktion liegt dann vor, wenn sich der Produktionsort nicht in dem Land befindet, in dem der Bieter seinen Firmensitz hat. Ein Unternehmen, das beispielsweise in Spanien ansässig ist und ebenfalls in Spanien produziert, fertig nicht im Ausland im Sinne der Erklärung zur Auslandsproduktion. Bezugspunkt ist der Sitz des Bieters, nicht der des Auftraggebers.

3.Nachunternehmerschaft und Eignungsleihe

Sollten Sie für Teile der Produktion einen Nachunternehmer beauftragen, sind folgende Eigen- erklärungen durch den Nachunternehmer auszufüllen und mit dem Angebot abzugeben:

Darstellung des Nachunternehmers
Eigenerklärung des Nachunternehmers
Verpflichtungserklärung Tariftreue und Mindestentgelt

Zudem ist der Vordruck „Verzeichnis der Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen (Formular 235)“ durch den Bieter auszufüllen. Es ist erkenntlich zu machen, welcher Leistungsbereich an einen Nachunternehmer abgegeben wird. Für den Fall, dass sich des Nachunternehmers oder eines anderen Unternehmens auch in Form der wirtschaftlichen und finanziellen Eignung im Rahmen der Eignungsleihe nach § 47 VgV bedient werden soll, ist das entsprechende Unternehmen im untersten Feld des Vordrucks einzutragen. Ansonsten bleibt das Feld leer.

Die „Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen (Formular 236)“ ist erst auf separate Aufforderung der Vergabestelle zwingend einzureichen. Der Vordruck ist unterteilt in die Verpflichtung des Nachunternehmers zur Erfüllung des ihm übertragenen Leistungsbereiches (mittlerers Feld) und - davon losgelöst - in eine Haftungserklärung (unterstes Feld) für den Fall, dass sich der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit des Nachunternehmers oder eines anderen Unternehmens bedient wird (Eignungsleihe gem. § 47 VgV). Bitte beachten Sie diesen Unterschied, damit das Formular korrekt ausgefüllt wird und seitens des Auftraggebers keine falschen Annahmen zur Nachunternehmerschaft oder Eignungsleihe entstehen.

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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003

Eigenerklärung Referenzliste

Hinweis: Bei Verwendung einer selbst erstellten Liste, müssen alle Angaben der Pflichtfelder () wie unten genannt enthalten sein. Ansprechpartner Auftragsgegenstand Telefonnummer Lfd.- Auftraggeber* Erläuterung der Nummer (bevorzugt öffentliche Auftraggeber) Vergleichbarkeit*

Ort, Datum (Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

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Eigenerklärung des Unternehmens zu den Ausschlussgründen nach den § 123

des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Nach § 123 Abs. 1 GWB ist ein Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren auszuschließen, wenn der Auftraggeber Kenntnis davon hat, dass eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

§ 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2.§ 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

3.§ 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

§ 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6.§ 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7.§ 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8.den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr)

oder

10.den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im obigen Sinne stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Nach § 123 Abs. 4 GWB werden Unternehmen zudem von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausgeschlossen, wenn

dass Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

2.die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

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Hiermit erkläre ich, dass ich die unter § 123 GWB genannten und zuvor abgedruckten

Ausschlusstatbestände nicht erfülle.

(Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

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Eigenerklärung des Unternehmens zu den Ausschlussgründen nach den § 124

des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Nach § 124 Abs. 1 GWB können Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausgeschlossen werden, wenn

1.das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3.das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,

der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

7.das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

9.das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b)versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

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Hiermit erkläre ich, dass ich die unter § 124 GWB genannten und zuvor abgedruckten

Ausschlusstatbestände nicht erfülle.

(Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003

Erklärung zu Gütesicherungsmaßnahmen und

Qualitätsüberwachungssystemen

Gütesicherungsmaßnahmen während der Produktion:

Maßnahmen zur Gütesicherung der Endprüfung:

Qualitätsüberwachungssystem:

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Anlagen (z.B. vorhandene Zertifikate):

Ort, Datum (Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

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Eigenerklärung zum Firmenprofil

Gründungsjahr der Firma:

In der Branche tätig seit:

Leistungsspektrum und Kerngeschäft:

Unternehmensstruktur:

(Sitz, Niederlassungen, Hierarchie, verbundene Unternehmen, ggf. Konzernzugehörigkeit)

Anzahl an Betrieben:

Rechtsform:

Technische Ausrüstung:

Anzahl der mit dem Auftrag verantwortlich betrauten Mitarbeiter:

Qualifikation der vorgenannten Mitarbeiter:

Ergänzende Angaben bitte ggf. in gesonderter Anlage.

Ort, Datum (Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003

Eigenerklärung zum Umsatz der letzten drei Geschäftsjahre*

Gesamtumsatz des Unternehmens Beträge in €

im Jahr 2023:

im Jahr 2024:

im Jahr 2025:

Jahresumsatz bezogen auf den Gegenstand der Ausschreibung

im Jahr 2023:

im Jahr 2024:

im Jahr 2025:

Ort, Datum (Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

*Hinweis für neugegründete Unternehmen (Newcomer-Regelung)

Ist ein Unternehmen, das sich neu am Markt befindet, nicht in der Lage, die Zahlen für alle geforderten Geschäftsjahre anzugeben, so hat es dies begründet anzuzeigen. Soweit möglich ist ein geeigneter Nachweis zur Neugründung beizufügen.

Die Zahlen zum Umsatz sind in diesem Fall ab dem Zeitpunkt der Gründung des Unternehmens anzugeben.

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(Name und Anschrift des Bieters / Auftragnehmers)

Vergabenummer:

Verpflichtungserklärung

zu Tariftreue und Mindestlohn bei öffentlichen Aufträgen unter Berücksichtigung der Vorgaben des Hessischen Vergabe- und Tariftreuegesetz (HVTG) vom 17. Juni 2026, GVBl. 2026 Nr. 40

Es wird darauf hingewiesen, dass sich die Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestlohn entsprechend den Vorgaben des § 4 HVTG zur Zahlung des Mindestlohns gemäß § 20 des Mindestlohngesetzes (MiLoG) bzw. des Tariflohns nach dem Arbeitnehmer- Entsendegesetz (AEntG) nicht auf Beschäftigte bezieht, die bei einem Bieter oder Nachunternehmer im EU-Ausland beschäftigt sind und die Leistung im EU-Ausland erbringen.

Nachfolgende Erklärung ist mit dem Angebot abzugeben.

Ich/Wir verpflichte/n mich/uns,

meinen/unseren Beschäftigten bei der Ausführung der Leistung mindestens das Entgelt zu gewähren, das nach § 4 Abs. 1 und 3 HVTG in einer Rechtsverordnung des Landes für die Erbringung der betreffenden Leistung verbindlich vorgegeben wird. Soweit eine solche Rechtsverordnung keine Anwendung findet, verpflichte/n ich/wir mich/uns, bei der Ausführung der Leistung mindestens das Entgelt zu gewähren, das nach dem Mindestlohngesetz, einem nach dem Tarifvertragsgesetz für allgemeinverbindlich erklärten Tarifvertrag, einem nach dem Tarifvertragsgesetz mit den Wirkungen des Arbeitnehmer-Entsendegesetz für allgemeinverbindlich erklärten Tarifvertrag, einer nach § 7, § 7a oder § 11 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes oder einer nach § 3a des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes erlassenen Rechtsverordnung für die betreffende Leistung verbindlich vorgegeben wird. Ich/wir nehme/n weiterhin zur Kenntnis, dass bei Vorliegen von Anhaltspunkten dafür, dass gegen diese Verpflichtungen verstoßen wird, auf Anforderung dem öffentlichen Auftraggeber oder dem Besteller deren Einhaltung nachzuweisen ist.

 meinen/unseren Beschäftigten bei der Ausführung einer Leistung über Verkehrsleistungen und freigestellte Schülerverkehre mindestens das in Hessen für diese Leistung in einem einschlägigen und repräsentativen mit einer tariffähigen Gewerkschaft vereinbarten Tarifvertrag vorgesehene Entgelt einschließlich der Aufwendungen für die Altersversorgung und der für entgeltrelevant erklärten Bestandteile dieser Tarifverträge zu zahlen und Erhöhungen während der Ausführungszeit vorzunehmen. Ausgenommen hiervon sind Auszubildende.

Verpflichtungserklärung Tariftreue und Mindestlohnpflicht –Stand 06/2026

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Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG (Bußgeldvorschriften) mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind und damit nicht die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Auftragsvergabe nach § 19 Abs. 1 und 3 MiLoG vorliegen.
Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, für den Fall des Einsatzes von Nachunternehmen, mit diesen die Erfüllung der Verpflichtungen nach den §§ 4, 5 und 10 HVTG vertraglich zu vereinbaren. Spätestens vor Beginn der Ausführung der Leistung durch das Nachunternehmen habe ich/haben wir dem Auftraggeber eine Verpflichtungserklärung des Nachunternehmens im vorstehenden Sinne vorzulegen; bei Bauleistungen ist bis zum 24. Dezember 2026 sowohl die Vorlage einer Verpflichtungserklärung als auch die Angabe der Präqualifikationsnummer Tarif möglich. Ab dem 25. Dezember 2026 ist bei Bauleistungen zwingend die Präqualifikationsnummer Tarif für das vorgesehene Nachunternehmen anzugeben. Gleiches gilt, wenn ich/wir oder ein beauftragtes Nachunternehmen zur Ausführung des Auftrags Arbeitskräfte eines Verleihunternehmens einsetze(n)/einsetzt. Diese Verpflichtung gilt entsprechend auch für alle weiteren Nachunternehmen und Verleihunternehmen.

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst,

dass ein nachweislich schuldhafter Verstoß gegen meine/unsere Verpflichtungen

• den Ausschluss meines/unseres Unternehmens von diesem Vergabeverfahren zur Folge haben kann, • den Ausschluss meines/unseres Unternehmens für die Dauer von bis zu drei Jahren von der Vergabe öffentlicher Aufträge der ausschließenden Vergabestelle zur Folge haben kann, • eine Vertragsstrafe zur Folge haben kann, • den Auftraggeber zur fristlosen Kündigung berechtigen kann.

(Ort/Datum) (Firmenbezeichnung/-Stempel) Name des Erklärenden *)

*) Die Erklärung ist in Textform gem. § 126 b BGB abzugeben.

Verpflichtungserklärung Tariftreue und Mindestlohnpflicht –Stand 06/2026

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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003 © Land Hessen

Eigenerklärung

(von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften)

Bezeichnung des Vergabeverfahrens / Auftrags:

Geschäftszeichen des Auftraggebers:

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland, b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%, c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

, den________

(Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003 © Land Hessen

Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 lautet wie folgt:

(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder

c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln,

auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,

b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

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Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003

Erklärung über gewerbliche Schutzrechte

Hinweis:

Diese Erklärung ist in jedem Fall abzugeben, auch wenn keine gewerblichen Schutzrechte bestehen, bekannt sind oder beantragt wurden/werden. In diesem Fall sind die nicht zutreffenden Passagen zu streichen. Ggf. sind weitere Erläuterungen als Anlage beizufügen und zu unterschreiben.

Benennung der für den Bieter bestehenden gewerblichen Schutzrechte (Patente, Ge- brauchsmuster, Marken etc.) und Urheberrechte sowie der von ihm veranlassten Schutzrechtsanmeldungen (im Folgenden gemeinsam: Schutzrechte), welche von der von ihm angebotenen Leistung betroffen werden:
Benennung der nach Kenntnis des Bieters für Dritte bestehenden Schutzrechte im Sinne von vorstehend Ziffer 1, die von der von ihm angebotenen Leistung betroffen werden:
Für den Fall, dass Schutzrechte Dritter von der vom Bieter angebotenen Leistung betroffen werden: Wurden vom Bieter entsprechende Lizenzen erworben?
Benennung etwaiger dem Bieter bekannter Rechtsstreitigkeiten, die ein für ihn oder für einen Dritten bestehendes Schutzrecht, das von der von ihm angebotenen Leistung betroffen wird, zum Gegenstand haben.
Ist der Bieter der Auffassung, dass die in der Leistungsbeschreibung beschriebene Leistung etwaige eigene oder zu Gunsten Dritter bestehende Schutzrechte dergestalt betrifft, dass die in der Leistungsbeschreibung beschriebene Leistung nicht ohne diese Schutzrechte erbracht werden kann? Ggf. Erläuterung.

[Seite 17]

Eigenerklärungen zum VG-1450-2026-0003

Besteht die Absicht des Bieters, einzelne Angaben aus seinem Angebot für die Anmeldung eines gewerblichen Schutzrechtes zu verwerten (§ 13 Nr. 5 VOL/A bzw. § 53 Abs. 8 VgV)? Falls dies der Fall ist, sind die entsprechenden Angaben im Folgenden zu benennen:
Für den Fall, dass unter Ziffer 1 keine Schutzrechte benannt wurden, erklärt der Bieter mit der Unterzeichnung dieser Erklärung, dass er gegenüber dem Auftraggeber auf die Geltendmachung von Ansprüchen wegen einer etwaigen sich aus der Auftragsvergabe an einen Dritten und/oder der Erbringung der Leistung durch einen Dritten ergebenden Verletzung von für ihn bestehenden Schutzrechten verzichtet, sofern der Auftraggeber den Auftrag nicht in Kenntnis von der Verletzung der für den Bieter bestehenden Schutzrechte an den Dritten vergeben hat. Der Bieter verpflichtet sich für diesen Fall darüber hinaus, dem künftigen Auftragnehmer eine Lizenz an den für ihn bestehenden Schutzrechten zu angemessenen und nicht diskriminierenden Bedingungen zu erteilen, sofern dies für die Erbringung der in der Leistungsbeschreibung beschriebenen Leistung erforderlich ist und der Dritte nicht seinerseits unzutreffende Angaben nach vorstehend Ziffer 2 gemacht hat.

Ort, Datum (Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

[Seite 18]

Eigenerklärungen zum Verfahren VG-1450-2026-0003

Darstellung des Nachunternehmers

Gründungsjahr der Firma:

In der Branche tätig seit:

Leistungsspektrum und Kerngeschäft:

Unternehmensstruktur: (Sitz, Niederlassungen, Hierarchie, verbundene Unternehmen, ggf. Konzernzugehörigkeit)

Anzahl an Betrieben:

Rechtsform:

Technische Ausrüstung:

Anzahl der mit dem Auftrag verantwortlich betrauten Mitarbeiter:

Qualifikation der vorgenannten Mitarbeiter:

Ergänzende Angaben bitte ggf. in gesonderter Anlage.

Ort, Datum (Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

[Seite 19]

Eigenerklärung des Nachunternehmers zu den Ausschlussgründen nach den §

123 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

§ 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

3.§ 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

§ 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6.§ 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7.§ 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8.den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr)

oder

Nach § 123 Abs. 4 GWB werden Unternehmen zudem von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausgeschlossen, wenn

dass Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

2.die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

[Seite 20]

Hiermit erkläre ich, dass ich die unter § 123 GWB genannten und zuvor abgedruckten

Ausschlusstatbestände nicht erfülle.

(Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

[Seite 21]

Eigenerklärung des Nachunternehmers zu den Ausschlussgründen nach den

§124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Nach § 124 Abs. 1 GWB können Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausgeschlossen werden, wenn

1.das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

9.das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b)versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

[Seite 22]

Hiermit erkläre ich, dass ich die unter § 124 GWB genannten und zuvor abgedruckten

Ausschlusstatbestände nicht erfülle.

(Signatur in Textform oder fortgeschrittene Signatur ausreichend)

[Seite 23]

(Name und Anschrift des Bieters / Auftragnehmers)

Vergabenummer:

Verpflichtungserklärung Nachunternehmer

zu Tariftreue und Mindestlohn bei öffentlichen Aufträgen unter Berücksichtigung der Vorgaben des Hessischen Vergabe- und Tariftreuegesetz (HVTG) vom 17. Juni 2026, GVBl. 2026 Nr. 40

Nachfolgende Erklärung ist mit dem Angebot abzugeben.

Ich/Wir verpflichte/n mich/uns,

Verpflichtungserklärung Tariftreue und Mindestlohnpflicht –Stand 06/2026

[Seite 24]

Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG (Bußgeldvorschriften) mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind und damit nicht die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Auftragsvergabe nach § 19 Abs. 1 und 3 MiLoG vorliegen.
Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, für den Fall des Einsatzes von Nachunternehmen, mit diesen die Erfüllung der Verpflichtungen nach den §§ 4, 5 und 10 HVTG vertraglich zu vereinbaren. Spätestens vor Beginn der Ausführung der Leistung durch das Nachunternehmen habe ich/haben wir dem Auftraggeber eine Verpflichtungserklärung des Nachunternehmens im vorstehenden Sinne vorzulegen; bei Bauleistungen ist bis zum 24. Dezember 2026 sowohl die Vorlage einer Verpflichtungserklärung als auch die Angabe der Präqualifikationsnummer Tarif möglich. Ab dem 25. Dezember 2026 ist bei Bauleistungen zwingend die Präqualifikationsnummer Tarif für das vorgesehene Nachunternehmen anzugeben. Gleiches gilt, wenn ich/wir oder ein beauftragtes Nachunternehmen zur Ausführung des Auftrags Arbeitskräfte eines Verleihunternehmens einsetze(n)/einsetzt. Diese Verpflichtung gilt entsprechend auch für alle weiteren Nachunternehmen und Verleihunternehmen.

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst,

dass ein nachweislich schuldhafter Verstoß gegen meine/unsere Verpflichtungen

(Ort/Datum) (Firmenbezeichnung/-Stempel) Name des Erklärenden *)

*) Die Erklärung ist in Textform gem. § 126 b BGB abzugeben.

Verpflichtungserklärung Tariftreue und Mindestlohnpflicht –Stand 06/2026

Anlage 5_Erklärungen.pdf

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Eigenerklärungen

• Eigenerklärung Referenzliste

• Eigenerklärungen gemäß §§ 123, 124 GWB

• Eigenerklärung zu Gütesicherungsmaßnahmen/

Qualitätssicherungssystemen

• Firmenprofil

• Umsatzerklärung

Sonstige Erklärungen

• Eigenerklärung EU-Sanktionspaket im Zusammenhang mit dem

Angriffskrieg Russlands auf die Ukraine

• Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestlohn

• Gewerbliche Schutzrechte

Eignungsnachweise des Nachunternehmers

• Darstellung (Firmenprofil) des Nachunternehmers

• Eigenerklärung des Nachunternehmers gemäß §§ 123, 124 GWB

• Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestentgelt

Nachunternehmer

Ausfüllhinweise

Eigenerklärung Referenzliste

Eigenerklärung des Unternehmens zu den Ausschlussgründen nach den § 123

des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Eigenerklärung des Unternehmens zu den Ausschlussgründen nach den § 124

des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Erklärung zu Gütesicherungsmaßnahmen und

Qualitätsüberwachungssystemen

Eigenerklärung zum Firmenprofil

Eigenerklärung zum Umsatz der letzten drei Geschäftsjahre*

Erklärung über gewerbliche Schutzrechte

Hinweis:

Darstellung des Nachunternehmers

Eigenerklärung des Nachunternehmers zu den Ausschlussgründen nach den §

123 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

Eigenerklärung des Nachunternehmers zu den Ausschlussgründen nach den

§124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)