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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bewerbers
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.: K-2026--0062 Landesbetrieb Straßenwesen Brandenburg Dienststätte Kyritz Lindenallee 51 15366 Hoppegarten
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| K-2026-0062 | B 103 RW Gantikow - Vehlow |
|---|---|
| V01P-4-08-0008.40.220 | LAP – Landschaftspflegerische Ausführungsplanung |
| Bezugshinweis: [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] | |
|---|---|
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaft- pflicht-versicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von 1,5 Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschä- den) in Höhe von 0,25 Mio € abschließen werde(n). Eine ent- sprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beige- fügt. |
| Bezugshinweis: [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeits- bereich des Auftrags | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewer- bers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjah- ren (brutto). | € | € | |
| € | € | ||
| € | € |
Bezugshinweis: [§ 46 (3) Nr. 1 VgV] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen.
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
Stand: 03-22 10008 Seite 1
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- Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzu- nehmen.
| Bezugshinweis: [§ 46 (3) Nr. 8 VgV] | |
|---|---|
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlos- senen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewie- senen Führungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. | 1. Jahr |
| 2. Jahr | |
| 3. Jahr |
| Bezugshinweis: [§ 44 (1) VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes o- der Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handels- register verpflichtet. | |||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||
|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | |||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquida- tion befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit einge- stellt. |
Stand: 03-22 10008 Seite 2
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| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Ver- fehlung begangen wurde, die die Zuverlässig- keit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämp- fungsgesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Die Vergabestelle wird ab einer Auftragssumme von 50000 EUR brutto für den Bieter, der den Zuschlag erhalten soll, zur Bestätigung seiner Eigenerklärung, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister (§6 WRegG) anfordern. Im Falle einer negativen Eignungsprognose kann der Zuschlag auf das Angebot des Bieters nicht erteilt werden. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungs- gemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflich- tung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/ha- ben. |
Bezugshinweis: § 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Re- gelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durch- geführten Selbstreinigung anfordern.
| Bezugshinweis: [§ 46 (3) Nr. 9 VgV] | |
|---|---|
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und techni- scher Ausrüstung über die der Bewerber zur Er- füllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software) | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] | |
|---|---|
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unterneh- mens | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
Stand: 03-22 10008 Seite 3
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Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teilnahmeantrag bzw. Angebot einzureichen.
Anlagen:
- Erklärung Ausstattung, Geräte und technische Ausrüstung (vom Bieter selbst zu erstellen) gem. § 46 (3), Nr. 9 VgV
- Nachweis Berufshaftpflichtversicherung gem. § 45 (4), Nr. 2 VgV
- Nachweis zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen in Kopie (Studien- und/oder Ausbildungsnachweise etc.) gem. § 46 (3), Nr. 2 und 6 VgV
Mit freundlichen Grüßen
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Stand: 03-22 10008 Seite 4